Другие жалобы

Следует помнить, что инфекционный эндокардит, являющийся полиорганным заболеванием, может манифестировать симптомами, обусловленными поражением не только сердца, но и других органов и систем. В связи с этим на первый план могут выступать следующие симптомы:

· отеки под глазами, кровь в моче, головные боли, боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания (симптомы гломерулонефрита или инфаркта почки);

· интенсивные головные боли, головокружения, тошнота, рвота, общемозговые и очаговые неврологические симптомы (цереброваскулит или тромбоэмболия мозговых сосудов с развитием ишемического инсульта);

· резкие боли в левом подреберье (инфаркт селезенки);

· высыпания на коже по типу геморрагического васкулита;

· клинические проявления инфарктной пневмонии;

· внезапная потеря зрения;

· боли в суставах.

Физикальное исследование

Осмотр

При типичном классическом течении инфекционного эндокардита общий осмотр позволяет выявить многочисленные неспецифические симптомы:

1. Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»). Бледность кожи объясняется, в основном, характерной для инфекционного эндокардита анемией, а желтушный оттенок кожи — вовлечением в патологический процесс печени и гемолизом эритроцитов.

2. Похудание весьма характерно для больных инфекционным эндокардитом. Иногда оно развивается очень быстро, в течение нескольких недель.

3. Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся иногда при сравнительно длительном течении заболевания (около 2–3 мес.).

4. Периферические симптомы, обусловленные васкулитом или эмболией:

· На коже могут появляться петехиальные геморрагические высыпания. Они имеют небольшие размеры, не бледнеют при надавливании, безболезненны при пальпации. Нередко петехии локализуются на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах. Со временем петехии приобретают коричневый оттенок и исчезают.

· Иногда петехиальные геморрагии локализуются на переходной складке конъюнктивы нижнего века — пятна Лукина или на слизистых оболочках полости рта. В центре мелких кровоизлияний в коньюнктиву и слизистые оболочки имеется характерная зона побледнения.

· Пятна Рота — аналогичные пятнам Лукина мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза, в центре также имеющие зону побледнения, которые выявляются при специальном исследовании глазного дна.

· Линейные, т.н. расщепляющие геморрагии под ногтями.

· Узелки Ослера — болезненные красноватые напряженные образования размером с горошину, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке на ладонях, пальцах, подошвах. Узелки Ослера представляют собой небольшие воспалительные инфильтраты, обусловленные тромбоваскулитом или эмболией в мелкие сосуды. Появившись в коже или подкожной клетчатке, они достаточно быстро исчезают.

· Пятна Джейнуэя – эритематозные болезненные пятна или геморрагии на ладонях и подошвах.

· Положительная проба Румпеля–Лееде–Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (снижении функции кровяных пластинок). Проба проводится следующим образом: манжета для измерения артериального давления накладывается на плечо, в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт. ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).

Следует помнить, что

все эти периферические симптомы инфекционного эндокардита в последние годы выявляются достаточно редко (таблица 2),

5. Признаки сердечной недостаточности, развивающейся вследствие формирования аортальной, митральной или трикуспидальной недостаточности и миокардита: положение ортопноэ, цианоз, влажные застойные хрипы в легких, отеки на ногах, набухание шейных вен, гепатомегалия.

Пальпация и перкуссия сердца

Ведущими в клинической картине инфекционного эндокардита, наряду с лихорадкой и симптомами интоксикации, являются сердечные проявления заболевания, обусловленные формированием порока сердца, миокардитом, перикардитом и (иногда) поражением коронарных сосудов (эмболии, васкулит). При остром течении инфекционного эндокардита, внезапном разрыве сухожильных нитей митрального или трикуспидального клапанов развивается острая левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность, признаки которых подробно описаны ниже. Чаще наблюдается поражение аортального клапана (у 55–65% больных), реже встречается недостаточность митрального клапана (у 15–40% больных). Комбинированное поражение аортального и митрального клапанов выявляется в 13% случаев. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в целом встречается не столь часто (в 1–5% случаев), хотя у наркоманов преобладает именно эта локализация поражения (у 45–50% больных).

Данные пальпации и перкуссии сердца определяются локализацией инфекционного поражения (аортальный, митральный, трикуспидальный клапаны), сопутствующим миокардитом и/или перикардитом, а также наличием патологии, на фоне которой развился инфекционный эндокардит. В большинстве случаев наблюдаются признаки расширения левого желудочка и его гипертрофии: смещение влево верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца, разлитой и усиленный верхушечный толчок. При выпотном перикардите выявляется исчезновение верхушечного толчка или несовпадение с ним левой границы относительной тупости сердца, трапециевидная конфигурация сердца)

Аускультация сердца

Аускультативные признаки формирующегося порока сердца обычно начинают проявляться через 2–3 месяца лихорадочного периода. При поражении аортального клапана постепенно начинают ослабевать I (на верхушке) и II (на основании справа) тоны сердца. Во II межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина появляется тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном. Шум имеет характер decrescendo и проводится на верхушку сердца. При поражении митрального клапана происходит постепенное ослабление I тона сердца и появляется грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Поражение трехстворчатого клапана характеризуется появлением систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины. При наличии миокардита - глухость I тона на атриовентрикулярных клапанах, выпотного перикардита - ослабление звучности тонов во всех точках, шум трения перикарда над абсолютной тупостью сердца при фибринозном перикардите.

Артериальный пульс и артериальное давление

Важно всегда сопоставлять аускультативные данные с исследованием свойств артериального пульса и изменениями артериального давления. При формировании аортальной недостаточности появление диастолического шума обычно ассоциируется с изменениями пульса по типу pulsus celer, altus et magnus, а также со снижением диастолического артериального давления и тенденцией к увеличению систолического артериального давления. При митральной недостаточности имеется слабо выраженная тенденция к уменьшению систолического и пульсового артериального давления.

Поражение других органов при ИЭ.

Большой спектр проявлений болезни, обусловлен иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах,

Поражение желудочно-кишечного тракта

Селезенка. Спленомегалия — один из частых признаков инфекционного эндокардита, который выявляется в 30% всех случаев заболевания. Спленомегалия ассоциируется с генерализованной инфекцией, наличием абсцессов и инфарктов селезенки.

Печень. Поражение печени обусловлено развитием абсцесса печени или реактивного гепатита

Сосуды брюшной полости становятся мишенью для эмболий, реже может развиться васкулит мелких сосудов мезентериального русла. Инфаркты органов основное осложнение данных патологических явлений.

Поражение почек

У 15% больных ИЭ развивается иммунокомплексный диффузный или фокальный гломерулонефрит. Также как и гломерулонефрит, эмболические инфаркты почек проявляются гематурией и протеинурией, азотемия при этом развивается редко. Чаще причиной почечной недостаточности при ИЭ становятся гемодинамические нарушения и лекарственное поражение почек (интерстициальный нефрит, повреждение аминогликозидами)

Апостематозный пиелонефрит может стать одним из осложнений септического состояния.

Поражение опорно-двигательного аппарата и позвоночника

При ИЭ можно обнаружить объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп, фасциитов, остеомиелита.

Поражение легких

Тромбоэмболия легочной артерии, нередко выявляется при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов). Основные признаки — одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз. Возможно также развитие септической пневмонии.

Поражение ЦНС

Нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, микотических аневризм, менингита и т.п.);

Таблица 2.

Клинические проявления инфекционного эндокардита (Е.Braunwald, 2001).