| Форма ВУ-25
|
|
АКТ № _________
|
о повреждении вагона
|
Составлен на станции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| наименование
| код
|
Перевозчик
|
|
|
|
|
|
| наименование
| код
|
Дата составления
|
| час.
|
| мин.
|
|
| Номер вагона
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Собственник
|
|
|
|
|
|
| Наименование государства
| код
|
| Год постройки (месяц, год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата и вид последнего планового ремонта
|
|
|
|
|
|
|
| код
|
Наименование предприятия, выполнившего ремонт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| код
|
Пробег на момент повреждения вагона:
|
|
|
|
|
|
накопленный
|
| после капитального
|
| межремонтный
|
Причина повреждения
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе, технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
|
|
Поврежден на
|
|
| № пути, поезда, подъездной путь и т.п.
|
|
Виновник повреждения: предприятие
|
|
|
|
|
1. Перечень повреждений вагона
| Количество поврежденных деталей
| Стоимость поврежденной детали
| Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стоимость восстановления повреждений
|
|
Общая сумма за повреждение вагона
|
|
Дополнительный данные:
|
|
|
|
|
|
2. Вагон подлежит
|
|
| вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря
|
| Подписи перевозчика:
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
| Дополнительные подписи перевозчика:
|
| *
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
| **
|
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
М.П.
|
|
Представитель предприятия, виновного в повреждении
|
вагона
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
М.П.
|
|
Вагон направляется для ремонтана
|
| завод (депо)
|
| наименование
|
|
| ж.д., или предприятие промышленности
|
|
|
наименование
|
вагонным депо
|
| со станции
|
|
| наименование
|
| наименование
|
| ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
|
наименование
|
|
|
«____» _____________ 20___ г.
|
дата
|
|
Подписи Перевозчика
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
Вагон принят из текущего ремонта
|
|
| дата и время
|
Порядковый номер записи в книге ВУ-16
|
|
|
|
должность и подпись представителя вагонного депо
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
* Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.
** Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.
|
|
| Приложение к ф. ВУ-25
|
АКТ № __________________
|
|
от «___» ______________ 20___ г. на вагон №
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перечень дополнительных повреждений, вызванных выполнением работ по ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основное дополнительное повреждение
|
|
|
|
|
|
Заключение комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания
|
|
|
|
от «___» ______________ 20___ г.
|
дата
|
|
|
| Подписи Перевозчика
|
|
|
| должность, ф.и.о., подпись
|
|
Начальник восстановительного поезда
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |