Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Лечение. Антибиотики.Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно
|
|
Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжёлых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предполагаемой формы заболевания и возраста больного (табл. 17-18).
Таблица 17-18.
Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии
| Возраст, форма | Этиология | Стартовое лекарственное средство | Альтернатива |
| 1 -6 мес типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) | Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b | Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + оксациллин | В/в, в/м: цефалоспорины 2-3-го поколении, ванкомицин или меропенем меронем*) |
| 1-6 мес атипичная (с диффузными изменениями) | Chlamydia trachomatis, реже пневмоцисты, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum | Внутрь макролид: азитромицин, или мидекамицин (макропен*), или джозамицин, или спирамицин | Внутрь: котримоксазол |
| 6 мес - 15 лет типичная неосложнённая (гомогенная тень на рентгенограмме) | Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный) | Амоксициллин или азитромицин или другой макролид (при непереносимости лактамов) | Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим в/м, в/в: цефазолин или цефуроксим |
| 6 мес - 15 лет атипичная (негомогенная тень) | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae | Внутрь: азитромицин или другой макролид | Внутрь: доксициклин (дети старше 8 лет) |
| 6 мес - 15 лет осложнённая (плеврит, деструкция) | Пневмококк, у детей до 5 лет Н. influenzae типа b, редко стрептококк | В/м, в/в: ампициллин или цефазолин; до 5 лет: амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим | В/в, в/м: цефалоспорин 3-го поколения или ванкомицин |
• При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребёнком он может быть оставлен дома.
• Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подавлять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.
Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.
• У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.
o Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.
o Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.
• У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами:
o пенициллинами при типичной пневмонии;
o макролидами при атипичной формах;
o допустима их комбинация при неясной этиологии.
При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.
Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмонии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необходимости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50-80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной недостаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии реополиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).
Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств: эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.
Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питанием до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», «стимулирующих», «общеукрепляющих», вливаний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде реконвалесценции.