Дистальные резекции

Резекция желудка

Единственным источником кровоснабжения культи желудка при дистальной субтотальной резекции являются короткие сосуды, расположенные в желудочно-селезеночной связке. После денудации малой кривизны отключаются ветви верхней перигастрической дуги. Операция предполагает перевязку левых желудочных сосудов у основания. Происходит преобразование кровотока в системе, где взаимодействуют противоположно направленные потоки, в кровоток в направлении от большой к малой кривизне. Данные ангиотензометрии интрамуральных сосудов проксимальной культи показали, что уровень артериального давления в них существенно отличается в зависимости от " сосудистого варианта" резекции. Имеет значение отключение или сохранение левой желудочной артерии, ее восходящей и нисходящей ветвей, сегментарных сосудов, направляющихся от перигастрических дуг.

При дистальной субтотальной резекции культя желудка представлена дном и проксимальными отделами, прилегающими к большой кривизне. Эти части органа отличаются малой мощностью мышечного аппарата. Важным фактором, оказывающим влияние на моторную функцию желудка, является неизбежная ваготомия при дедунации малой кривизны от пищеводно-желудочного соединения до резекционной линии. Дегенерированная культя желудка лишена тонуса и способности к активным перистальтическими сокращениями в ближайшем послеоперационном периоде. Гастроплегию следует рассматривать как закономерное следствие денервации, неизбежной при субтотальных резекциях по поводу рака. Нарушение сократительной способности не наступают лишь в тех случаях, когда резекция не может считаться субтотальной. Гастроплегия должна учитываться и при формировании анастомоза, и при ведении послеоперационного периода.

При резекции и гастрэктомиях важное значение имеет соблюдение следующих деталей техники:

1.При асептических резекциях и анастамозах, гастрэктомиях следует избегать прохождение нити и иглы через просвет полых органов. Шовный канал располагают в пределах серозно-мышечного слоя, игла при этом просвечивает. Это особенно важно для наружного ряда швов. Так обеспечиваются асептичность операции, сохранность подслизистого сплетения- главного источника кровоснабжения стенки желудка и кишки; в случаях прорезывания этого шва вследствии перерастяжения герметизм сохраняется за счет швов первого ряда. Важно соблюдение этих приемов и для предупреждения " микронесостоятельности" - растяжения шовного канала и истечения содержимого при парезах.

2.Для предупреждения деформации соустья вследствие несоответствия сопоставляемых просветов или захвата в стежок нервных участков стенок полых органов первоначально швы накладывают у крайних пунктов линии анастомоза и с помощью промежуточных швов линию анастомоза разделяют на части.

3.Нервные диаметры коррегируют захватом в стежок участков различной ширины. Так сокращают длину большей и растягивают меньшую из сопоставляемых стенок.

4.При формировании конце концевых анастомозов двухрядными швами второй ряд инвагинируют швы первого ряда. Для предупреждения сужения просвета первый второй ряд швов располагают в одной плоскости.

5.Просвет анастомоза можно менять, прибегая к растяжению или с бариванию серозно-мышечного слоя по ходу наложения швов за счет растяжения и захвата в стежок более широких или узких участков стенки. Направление инвагинации должно быть ортоградным - по ходу перистальтики, а отводящая в анастомозе петля-несколько большего, чем приводящая, диаметра.

6.При резекциях по Бильрот 2 анастомоз обычно накладывают у противобрыжеечного края кишки. Кишка фиксирована с одной стороны у брыжеечного края, с другой - у анастомоза. В итоге как передняя, так и задняя стенки теряют растяжимость. Существенное преимущество имеют анастомозы, наложенные на одну из стенок кишки. Швы располагают вблизи от брыжеечного края, второй ряд швов на переднюю губу анастомоза - вдоль противобрыжеечного края этой же кишки. Вторая стенка остается свободной, растяжимой. В таком Т-образном анастомозе сохраняется проходимость в направлении из желудка в кишку и вдоль кишечной петли. Устраняются анатомические предпосылки к развитию синдрома приводящей петли. Нет необходимости в наложении межкишечного анастомоза.

7.При дистальных резекциях возможны нарушения проходимости вследствие свисания подшитой петли кишки. Важно обеспечить плавный переход и устранить возможность образования угла между фиксированным и свободным фрагментом кишечной петли. Свисающую петлю следует подшить к культе желудка.

8.При термино-терминальных или термино-латеральных анастомозах с желудком возникают опасности двух осложнений-кровотечений и ишемических некрозов стенки шовной полосы. Кровотечения имеют меньшее значение при эзофагоеюнальных и межкишечных анастомозах. Опасные кровотечения возможны после дистальных и проксимальных резекций желудка. Источником их служат крупные сосуды подслизистой сети желудка. Они наступают вследствии недостаточного гемостаза, подъема системного артериального давления, нарушения гемокоагуляции.

По трансиллюминационным картинам ангиоархитектоники анастомоз располагают в полосе, не содержащей крупных внутристеночных сосудов-источников угрожающих кровотечений. Нарушение кровообращения в шовной полосе представляют опасность развития ишемических некрозов. Скелетизацию шовной полосы проводят на протяжении около 2-2, 5см на уровне достаточно высокого артериального давления в последнем сохраненном прямом сосуде, вступающем в стенку желудка (при системной нормотензии - не менее 60 мм.рт.ст). При формировании анастомоза погружают скелетированную полосу.

Возможны два варианта формирования проксимальной культи желудка при дистальных субтотальных резекциях.

1.У большой кривизны отвесно к оси желудка накладывают узкий жесткий зажим, замыкающий культю на протяжении около 6см. Зажимом желудок смещают в дистальном направлении и у верхнего края культю прошивают танталовыми скрепками. Верхний край рабочей части аппарата располагают на расстоянии 2см от пищеводно-желудочного соединения. Дистально накладывают зажим Пайера. Желудок между зажимами рассекают электроножом. Ушивающий аппарат снимают. У большой кривизны образуется выступ культи, который используют для формирования анастомоза. Танталовые швы после обработки йодом погружают серозно-мышечными швами.

2.На культю желудка накладывают жесткий узкий зажим. Верхний край его располагают вблизи пищеводно-желудочного соединения, нижний-на расстоянии 2-3 см от нижнего полюса селезенки. На удаляемую часть желудка накладывают зажим Пайера. Желудок между зажимами пересекают. Линию среза коагулируют и обрабатывают настойкой йода. Верхнюю часть культи прошивают поверх зажима. У нижнего края оставляют не ушитым участок, предназначающийся для наложения анастомоза. Накладывают анастомоз с тощей или двенадцатиперстной кишкой.

Вопрос о выборе способа воссоединения после дистальной резекции остается нерешенным. Чаще накладывают ***желудочно-еюнальные анастомозы по Бильрот 2. W.Slisow и соавторы(1987) сопоставили дистальные резекции при раке антрального отдела желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2. Сделано заключение об оправданности дистальных резекций с гастродуоденальным анастомозом по поводу рака антрального отдела при соблюдении онкологических принципов операции. Вместе с тем резекция по Бильрот1 имеет ряд преимуществ: восстанавливается дуоденальный пассаж, операция выполняется в ограниченной эпиколической области, сокращается продолжительность операции, устраняется приводящая петля тощей кишки и связанный с ней синдром приводящей петли.

Возражения против резекции по Бильрот 1 при операциях по поводу рака сводятся к следующему. Воссоединение между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки встречает помехи из-за расстояния между сопоставляемыми резекционными срезами. Для предотвращения натяжения швов прибегали к мобилизации путем лигирования коротких сосудов желудка или вынужденно сокращали объем резекции. И то и другое недопустимо. Перевязка коротких сосудов влечет за собой нарушения внутристеночного кровоснабжения - эти сосуды являются единственным источником ее питания. Субтотальная резекция сопровождается отcлоением левых желудочных сосудов. Какое бы то ни было сокращение объема резекции несовместимо с требованием радикальной операции.

Клинические наблюдения показали, что с помощью приемов мобилизации, которая может быть названа " бессосудистой", достигается сопоставлением срезов культи желудка и двенадцатиперстной кишки без натяжения и нарушений кровообращения. В подавляющем большинстве случаев рассечение малого сальника, пересечение ободочно-диафрагмальной связки и смещение селезеночного угла ободочной кишки вместе с нижним полюсом селезенки в медиальном направлении оказываются достаточными для сопоставления резекционной линии культи желудка к дуоденальной культе. Возможна встречная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Анатомические исследования мобилизации сопоставляемых при резекции по Бильрот 1 культи желудка и двенадцатиперстной кишки выполнены в нашей клинике Н.Н.Соиновым(1973) на 50 трупах.

После мобилизации по Кохеру резекционный срез двенадцатиперстной кишки смещается по направлению к культе желудка на 4-8 см, а панкреатоеюнальный комплекс в краниальном направлении - на высоту 1-2 позвонков. Углы перехода верхнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки в нисходящий и нисходящего в нижний горизонтальный сглаживаются, кишка располагается в вертикальном положении, приобретает крючкообразную форму, образует два отдела- нисходящий и восходящий. Резекционный срез культи желудка после мобилизации смещался в аборальном направлении на 1-3 см по малой кривизне и 5-12 см- по большой. По данным Н.Н. Соинова, использование приемов дополнительной мобилизации создавало возможность завершить резекцию прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишки дополнительно у 14, 1% больных.

Представим последовательно приемы резекции по Бильрот 1 при раке желудка.

1.Отделяют большой сальник вместе с желудочно-ободочной связкой от поперечно-ободочной кишки, малый сальник - от нижней поверхности печени. Лигируют и пересекают правые желудочно-сальниковые и желудочные сосуды, левые желудочные артерию и вену. Пересекают желудочно-поджелудочную связку. В блок включают лимфатические узлы.

2.Производят " бессосудистую" мобилизацию культи желудка и двенадцатиперстной кишки путем рассечения левой ободочно-диафрагмальной связки и брюшины у нижнего полюса селезенки, желудочно- и пищеводно-диафрагмальной связок, мобилизацию duodenum по Кохеру. Могут оказаться достаточными этапы(1), (1)+(2).

3.Определяют кровяное давление в сосудах подслизистого слоя предполагаемой шовной полосы и в других отделах проксимальной культи желудка.

4. На расстоянии 3 см. от крайнего прямого сосуда отвесно к продольной оси желудка накладывают узкий жесткий зажим длиною около 6 см. и ушивающий аппарат так, чтобы создать у большей кривизны выступ культи, предназначенный для наложения анастомоза.

5. У верхнего и нижнего края культи двенадцатиперстной кишки накладывают по одному узловому шву. Растянув их в противоположном направлении, замыкают дуоденальную культю узким жестким зажимом. Ширина культи duodenum должна быть несколько больше, чем культи желудка.

6.Параллельно этим зажимам накладывают клеммы на удаляемый аппарат. Стежки желудка и кишки между зажимами рассекают электроножом и коагулируют.

7.Первый ряд швов на заднюю губу анастомоза располагают ближе к головке поджелудочной железы. При этом на каждый предыдущий шов оттягивают, фиксируя крайний узловой шов, и таким образом растягивают и фиксируют в оттянутом положении серозно-мышечный слой и удлиняют желудочно-дуоденальный анастомоз. Второй ряд швов накладывают непосредственно у зажимов, замыкающих желудок и duodenum, также растягивая шовную полосу.

8.Следующий ряд узловых швов накладывают поверх зажимов между передней стенкой duodenum и передней стенкой желудка, также оттягивая каждый стежок. Эти швы не завязывают, а берут на зажимы. Операционное поле дополнительно ограждают салфетками, затем оттягивают швы кверху, извлекают клеммы. Поочередно завязывают швы. Дополнительно у одного и другого края резекционной линии накладывают по одному узловому шву(если они не были наложены до снятия клемм), герметизируют желудочно-дуоденальный анастомоз.

9.Малым тупфером погружают шовную полоску желудка и duodenum до уровня первого ряда серозно-мышечных швов между ними. Накладывают второй ряд узловых швов на переднюю губу анастомоза. Проходимость его восстанавливается с помощью желудочного зонда по пищеводу в желудок.

Преимущественным методом мобилизации при резекции по Бильрот 1 должно быть смещение культи желудка, а не duodenum. Мобилизация дуоденум в отдельных случаях может повести к развитию спаечного процесса и нарушению проходимости. Простым, легкоосуществимым приемом мобилизации является пересечение желудочно- диафрагмальной связки, что обеспечивает смещение части культи, прилежащей к большой кривизне, которая используется для наложения гастродуоденального анастомоза. Приемом обеспечивающим достаточную проходимость анастомоза, является растяжение швами дуоденум и фиксация серозно-мышечного слоя в растянутом состоянии при наложении как первого, так и второго ряда швов. Это создает возможность погружения шовной полосы в ортоградном направлении в дуоденум, что исключает несостоятельность швов анастомоза и, вместе с тем, сохраняет его беспрепятственную проходимость.

Культя дуоденум может оказаться патологически измененной, суженной(при наличии дуоденальных язв, рубцов). В этих случаях, а также при " низких" резекциях пораженной раком дуоденум, исключается возможность использования ее для формирования анастомоза.

Анастомоз по Бильрот 2 после дистальной резекции накладывают либо по длинной петле с межкишечным соустьем, либо на короткой- без латеро-латерального соустья. При этом формируется Т-образный анастомоз, который должен обеспечить пищеток из дуоденум в отводящую петлю тощей кишки и из желудка в отводящую петлю. Поступление содержимого из приводящей кишки в культю желудка, из его культи в приводящую петлю, из отводящей петли в культю, из отводящей в приводящую петлю влечет за собой внутрижелудочную и внутрикишечную гипертензию и в ряде случаев является причиной расхождения швов желудочно-кишечного анастомоза, культи дуоденум или желудка.

Одним из вариантов резекции с межкишечным анастомозом является методика " панталонных" анастомозов по Штейбергу. При этом культю желудка анастомозируют с комплексом, состоящим из двух кишечных петель, объединенных широким межкишечным соустьем. ***Гастроеюнальное соустье представляет Т-образный анастомоз, в котором совмещаются два направления пищетока: из дуоденум и культи желудка в петлю тощей кишки. Нарушение эвакуации по этой петле лежат в основе синдрома приводящей петли. Формирование латеро-латерального анастомоза по Брауну, устраняя следствия нарушений проходимости ***желудочно-еюнального соустья, усложняет и увеличивает продолжительность операции. Выше описанная методика Т-образного анастомоза, обеспечивающая его беспрепятственную проходимость.

Резекцию и воссоединение по Бильрот 2 выполняются в следующей последовательности:

1.Мобилизация и подготовка культи желудка не отличается от соответствующего этапа по Бильрот 1.

2.Культю дуоденум перевязывают и погружают сдвоенным асимметричным кисетным швом.

3.Накладывают серозно-мышечные узловые швы у верхнего и нижнего края культи под зажимом между задней стенкой желудка и задней стенкой кишки у ее брыжеечного края. Посредине между этими швами располагают третий шов. Между двумя крайними швами сшивают серозно -мышечный слой желудка и кишки. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, который располагают вблизи от зажима.

4.Вдоль линии шва электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Коагулируют подслизистый слой между циркуляторными складками слизистой.

5.Поверх зажима и коагулятора на кишке накладывают серозно-мышечные швы между стенкой желудка и кишки: а) два кисетных шва, включающих переднюю и заднюю стенки желудка и кишку у верхнего и нижнего края анастомоза; б) узловой шов между передней стенкой желудка и стенкой кишки, погружающий зажим в коагулятор; в)серозно-мышечные швы между крайними узловыми швами.

6.Извлекают зажим. Герметизируют анастомоз. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

7.Продвигают зонд, ранее введенный в желудок. Через анастомоз в кишку. Восстанавливают проходимость анастомоза. Зонд извлекают.

8.Края брыжейки поперечно-ободочной кишки фиксируются к стенке желудка.

При резекциях с анастомозом на длинной петле латеро-латеральный анастомоз располагают на расстоянии около 8 см от желудочно-кишечного соустья электрохирургическим асептическим способом.

Проксимальные резекции
В настоящее время не получил окончательного решения вопрос о выборе метода оперативного лечения рака проксимального отдела желудка- гастрэктомия или субтотальная резекция.

А. М. Дыхно (1955) полагал, что при раке проксимального отдела желудка показана гастрэктомия. По данным А. И. Саенко (1967), при раке проксимального отдела желудка на 275 гастрэктомий проксимальные резекции произведенные у 32, из них у 24 при раке проксимального отдела с переходом, у 8- без перехода на пищевод. Он указал, что условия для наложения пищеводно-желудочного анастомоза менее благоприятны, чем для наложения пищеводно-кишечного анастомоза. 10 из 32 больных, которым произведены проксимальные резекции, умерли. Из них 9 оперированы по поводу рака желудка с переходом на пищевод. Наиболее частой причиной смерти явилась недостаточность пищеводно-желудочного анастомоза. Автор полагает, что резекция проксимального отдела желудка имеет ограниченные показания.

По данным И. М. Матяшина и Ю. В. Балтайтиса (1969), рак кардиального отдела желудка распространяется в стенке желудка при экзофитных формах на расстояние до 6, 5, при переходных - 8, 3, при инфильтративных - 12, 5 см. Ю. Е. Березов, В. И. Пронин (1970) различают эзофагопроксимальную и эзофагосубтотальную резекции. Б. Е. Петорсон (1972) считал, что резекция проксимального отдела желудка показана чаще при кардиальном раке, а при раке субкардиального и фундального отдела желудка - гастрэктомия. Границы резекции следует расширить в случаях низкой дифференцировки раковых клеток. Желудок необходимо резецировать в дистальном направлении ниже прощупываемой границы опухоли не менее 6-8 см. А. А. Русланов(1972) полагал, что при кардиальном и кардиоэзофагеальном раке показана проксимальная резекция желудка, а при гастрокардиальном и гастроэзофагеальном - экстирпация желудка. По мнению автора, резекция кардиальной части желудка возможна при кардиальных и кардиоэзофагеальных экзофитных опухолях - в случаях, когда нет распространения на дистальные отделы желудка. При эндофитных опухолях резекция кардии возможна при малых размерах и поражениях верхних отделов кардильной части желудка у входа пищевода в желудок.

М. Е. Тюхтев, В.А. Савинов, Л. А. Вашакмадзе (1983) опубликовали отдаленные результаты субтотальных резекций проксимального отдела желудка и пищевода при раке. В зависимости от уровня поражения пищевода больных разделили на 3 группы: 1) с поражением абдоминального и диафрагмального сегментов; 2) наддиафрагмального сегмента; 3) с переходом на ретрокардиальный сегмент и среднегрудной отдел пищевода. Отмечено значительное снижение выживаемости при переходе опухоли на пищевод выше диафрагмы. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка 3 стадии с переходом на абдоминальный сегмент пищевода составила 32, 1%, на наддиафрагмальный сегмент- 9, 9%, на весь нижнегрудной отдел- 9, 1%. Свыше 10 лет жили только больные с поражением пищевода ниже диафрагмы.

Вопрос о показании к проксимальной резекции следует решать с соблюдением тех же критериев, что и при поражениях дистального отдела желудка. Проксимальная резекция возможна при ограниченных экзофитных формах рака, отсутствии внутристеночных метастазов в сохраняемых отделах желудка или метастазов в лимфатические узлы, связанные с дистальной культей. Проксимальная резекция сопровождается лигированием и пересечением левой желудочной артерии и вены, удалением вместе с ними лимфатических узлов, составляющих важный коллектор метастазирования.

К.М. Лисицин и соавторы (1986) используют следующие приемы при проксимальных резекциях. Мобилизуют пищевод только в пределах, необходимых для наложения анастомоза. Тщательное сопоставляют слизистую и мышечную оболочки. Используют узловые швы на атравматической игле. Инвагинацию проводят на толстом желудочном зонде, проведенном через анастомоз после наложения первого ряда швов, с помощью специальных кетгутовых нитей- держалок. При наложении второго ряда швов стенку пищевода прошивают в косом направлении. Оптимальная длина инвагината, по мнению авторов, 2-2, 5 см. При длине инвагината менее 2 см уменьшается прочность анастомоза, а при длине более 2, 5 см - ухудшается функция его. При проксимальной субтотальной резекции малую кривизну желудка удаляют полностью. Дистальную часть культи прошивают аппаратом УКЛ-60. Проксимальный отдел на протяжении 5 см сшивают ручным швом. По малой кривизне линию швов перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами. По большой кривизне желудок пересекают на границе левых и правых желудочно-сальниковых сосудов. Из большой кривизны дистальной части желудка создают трубку, которую анастомозируют с концом пищевода инвагинационным способом. Производят пилоропластику по Микуличу.

Э. Г. Цейликман (1988) описал способ пластического расщепленного пищеводно-желудочного анастомоза. При мобилизации желудка сохраняют правую желудочно-сальниковую артерию с одноименной веной. С помощью аппарата УКЛ-60 выкраивают узкую трубку из большой кривизны желудка. Механический шов укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза включает следующие этапы. Выкраивают серозно-мышечные лоскуты из передней стенки культи желудка. Фиксируют пищевод в созданном под серозно-мышечными лоскутами ложе, формируют пищеводно-желудочный анастомоз. Укрывают переднюю стенку пищеводно-желудочного анастомоза вторым рядом швов, создают клапан в виде складки, погружают пищевод под серозно-мышечные лоскуты желудка. Несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза не было. У одного больного произведена релапаротомия по поводу несостоятельности швов свода культи желудка.

Одной из разновидностей сочетанных операций на желудке и пищеводе, подлежащей разработке, является гастрэктомия в сочетании с эзофагэктомией. Показания к такому вмешательству возникают в следующих случаях: 1.Инфильтративная форма рака желудка со значительным переходом на пищевод

2.Экзофитная карцинома с поражением желудка на большом протяжении и отдаленным распространением по пищеводу.

3.Множественные метастазы в параэзофагальные лимфатические узлы, прилежащие к стенке пищевода вплоть до верхней грудной апертуры.

Проксимальная резекция желудка до сих пор находит ограниченное применение. С онкологических позиций сложившееся положение нельзя считать оправданным. Дистальная субтотальная резекция включает лимфаденэктомию с лигированием левых желудочных сосудов, денудацию малой кривизны для включения лимфатических узлов этого коллектора в удаляемый блок. При этом прерываются лимфатические пути, направляющиеся от органа в регионарные лимфатические узлы. Нарушается целостность блока, что сказывается на радикальности операции. При проксимальных субтотальных резекциях этот важнейший коллектор лифогенного распространения удаляется в одном блоке с органом. Таким образом, при экзофитных формах рака желудка в зависимости от их локализации могут применяться как проксимальные, так и дистальные резекции.

Два компонента проксимальных резекции- резекция желудка и резекция пищевода- в зависимости от протяженности поражения колеблются от малых супракардиальных до экстирпации и наложения анастомоза на шее. При этих операциях возникают следующие задачи:

1)создание оптимального доступа для выполнения радикальной операции и формирование пищеводно-желудочного анастомоза,
2)выбор оптимальной методики формирования дистальной культи выгодной конфигурации,
3)выкраивание культи желудка достаточной длины,
4)обеспечение должного кровоснабжения ее.

При этом предпочтительно формировать дистальные культи лентовидной формы.

Смещение реберных дуг с помощью РСК представляет возможность выполнения чрезбрюшинных и чрезбрюшинно-медиастинальных проксимальных резекций. В зависимости от хирургического доступа проксимальные резекции могут быть подразделены на лапаротомные, лапаротомно-медиастинальные, лапаротомно-трансторакальные(справа и слева), трансторакальные, лапаротомно-медиастинально-цервикальные.

При раке, распространяющемся на абдоминальный отрезок пищевода, при экзофитных карциномах операция может быть выполнена из лапаротомного с аппаратной коррекцией доступа, сочетающегося с круротомией и сагитальной диафрагмотомией. Комбинированный чрезбрюшинно-торакотомный доступ следует предпочесть при поражениях нижнегрудного отдела пищевода. Наконец, при более значительном распространении рака на пищевод или при инфильтративных формах имеет преимущества субтотальная резекция пищевода, сочетающаяся формированием анастомоза на шее из лапаротомно-медиастинально-цервикального доступа.

Мобилизацию пищевода в нижнегрудном отделе производят под визуальным контролем. Лигируют восходящую ветвь левой желудочной артерии, перевязывают аортальные ветви пищевода, пересекают блуждающие нервы в средостении, разрушают соединительнотканные тяжи между пищеводом и бронхами, трахеей. Мобилизированный пищевод пересекают и извлекают на шею. Из этого же доступа выполняют гастрэктомию в сочетании с эзофагэктомией. Травматичность вмешательства, по сравнению с трансторакальными доступами, намного меньше.

В случаях выхода процесса за пределы стенки пищевода на уровне нижних легочных вен, непарной вены, правого и левого главных бронхов, трахеи, дуги аорты, что наблюдается сравнительно редко при кардиоэзофагеальном раке, недопустимы манипуляции без визуального контроля. Если лапаротомно-медиастинальным доступом устанавливают фиксацию этих сегментов пищевода, то производят правостороннюю или левостороннюю торакотомии. Дополнительные доступы используют для окончательных решений о резектабельности и для мобилизации пищевода в зоне поражения. В последующем операцию можно завершить лапаротомно-медиастинально-шейным доступом.

Аппаратная коррекция обеспечивает возможность выполнения проксимальной резекции из лапаротомного, лапаротомно-медиастинального или лапаротомно-цервикального доступов при соответствующих уровнях распространения рака по пищеводу.

Возможны следующие виды гастроэзофагальной резекции по поводу проксимальных и кардиоэзофагальных карцином: поперечная проксимальная; поперечная субтотальная проксимальная; поперечно-продольная проксимальная; поперечно-продольная субтотальная проксимальная.

Продольное расщепление желудка при ограниченных поражениях сочетаются с более высокими резекциями пищевода, трубчатые трансплантанты воссоединяются с пищеводом. Мобилизация при проксимальных резекциях включает удаление большого и малого сальников, перевязку левой желудочной артерии и вены у чревного ствола, лигирование коротких сосудов у ворот селезенки, лимфаденэктомию.

Культю желудка формируют после мобилизации дуоденум по Кохеру. Этот прием обеспечивает удлинение трансплантанта, возможность смещения культи по направлению к пищеводу для наложения пищеводно-желудочного анастомоза без натяжения. Скелетируют правые желудочно-сальниковые сосуды в проходящем свете и удаляют лимфоузлы, прилежащие к дистальной культе желудка у малой и большой перигастрических дуг. При экзофитных формах рака проксимального отдела желудка нижнюю и верхнюю резекционные линии следует располагать не менее 5 см от края опухоли. При этой локализации рака часто возникают к комбинированным резекциям.

Недостаточная длина сохраняемого дистального отдела желудка исключается возможность воссоединения. Кровоснабжение более длинных трансплантантов может оказаться недостаточным в дистальных отделах желудка. Длина и кровоснабжение их взаимосвязаны. Возникает задача удлинения трансплантанта без нарушения его кровоснабжения, что достигается расширенной мобилизацией панкреато-дуоденального комплекса по Кохеру. Она включает рассечение переходной складки брюшины вдоль латерального края верхнего горизинтального, нисходящего, нижнегоризонтального отделов дуоденум вплоть до трейцевой связки, отделение комплексов от переднего листа брыжейки поперечно-ободочной кишки, рассечение брюшины над элементами гепатодуоденальной связки и над foramen Vinslovi, разрушение ретроперитонеальных тяжей и смещение комплекса с обнажением нижней полой вены, аорты до ее левого края. Привратник при этом смещается до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Дополнительное удлинение трансплантанта достигают рассечением малого сальника над верхней перигастрической дугой, переходной складки брюшины между дуоденум и головкой поджелудочной железы, фенестрацией желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связок у малой и большой перигастрических дуг. При этом " москитами" прокалывают брюшину между смежными прямыми сосудами, раздвигают бранши зажимов, скелетируют желудок между вступающими в него сосудами по большой и малой кривизне.

При проксимальных резекциях кровоснабжение культи обеспечивается за счет правой желудочно-сальниковой артерии и правой желудочной артерии либо только за счет правой желудочно-сальниковой артерии, а правую желудочную артерию перевязывают и пересекают. " Критический пункт" сосудистого обеспечения дистальной культи соответствует последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии. Выше этого уровня кровоснабжение желудка в проксимальных отделах нарушается вследствии отключения коротких сосудов желудка, левой желудочно-сальниковой артерии и перевязки левой желудочной артерии.

Трансплантант шириной около 3 см имеет достаточную длину для субтотальной пластики пищевода с анастомозом на шее. В более широких трасплантантах меньшей длины артериальное давление в интрамуральных сосудах ниже.

Этапы чрезбрюшиностеночной проксимальной резекции желудка:

1.Верхняя срединная лапаротомия от основания мечевидного отростка до уровня ниже пупка на 2 поперечных пальца, Аппаратная коррекция хирургического доступа с максимальным отведением грудной клетки к головному концу и латеральным смещением реберных дуг. Сагитальная диафрагмототмия и круротомия.

2.Мобилизация желудка вместе с большим сальником. Лимфаденэктомия типа R3. Перевязка левой желудочной артерии и вены у основания. Лигирование коротких сосудов желудка, перевязка левой желудочно-сальниковой артерии. Лигирование и пересечение верхней и нижней перигастрических дуг. При комбинированных резекциях соответствующие изменения плана мобилизации.

3.Выкраивание дистальной культи желудка. Наложение узкого жесткого зажима на пищевод в сагитальной плоскости и зажима у большой кривизны желудка.Ушивание культи над зажимом танталовыми скрепками. Параллельно зажимам, наложенным на пищевод и дистальную культю желудка, располагают клемы на удаляемый препарат. Между зажимами электроножом рассекают желудок, препарат удаляют.

4.Скелетирование большой кривизны желудка у резекционной линии на протяжении около 4 см.

5.Проведение дистальной культи желудка к пищеводу. Культю пищевода отводят влево, культю желудка располагают справа от пищевода параллельно ему. Отдел желудка, прилежащий к резекционной линии, отгибают вправо. Заднюю стенку желудка подводят к правой стенке пищевода.

6.Узловым швом пошивают задний край пищевода у верхней границы его мобилизованного отдела и большую кривизну желудка на расстоянии 4 см от среза культи по большой кривизне. Второй шов накладывают на этом же уровне между пищеводом и желудком по переднему краю. Между ними располагают промежуточные швы. При этом растягивают пищевод и желудок крайними швами.

Поверх зажимов накладывают швы между мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным - культи желудка. Нити подтягивают кверху и после дополнительного ограждения операционного поля зажимы снимают, швы завязывают. Накладывают дополнительные швы у углов. Инвагинируют пищевод в проксимальную культю. Накладывают второй ряд на уровне первого ряда швов на заднюю губу анастомоза. Восстанавливают проходимость соустья зондом, ранее введенным в пищевод. Культю желудка фиксируют одним-двумя узловыми швами.

Асептический электрохирургический термино-латеральный пищеводно-желудочный анастомоз накладывают следующим образом. Культю желудка герметизируют двухрядными швами. Заднее ребро пищевода на протяжении 3-4 см продольной оси подшивают узловыми швами между серозно-мышечным слоем желудка и мышечным- пищевода. Накладывают по два ряда швов, соединяющих правую и левую стенки пищевода и культю желудка. Вдоль и по обе стороны резекционного среза пищевода рассекают серозно-мышечный слой желудка, коагулируют подслизистую оболочку и выступающие складки слизистой, не вскрывая просвет желудка. Сшивают серозно-мышечный слой желудка над пищеводом и коагулятами. Дополнительно располагают второй ряд швов. При обоих методиках пищеводно-желудочного анастомоза для декомпрессии вводят назогастральный зонд.