Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Пациента терапевтического (хирургического) профиля
Производственная практика
ПМ. 01 «Диагностическая деятельность»
II курс
специальность «Лечебное дело»
Выполнил обучающийся....………..…..группы
ФИО………………………………………………………………………………
База практики………………………………………………………………………….
с «………»…………………..20 г. по «……»………………………20 г.
Методический руководитель ПП.………………………………….………………...
Оценка за ведение карты фельдшерского обследования пациента терапевтического (хирургического) профиля……………………………………………………
Нижний Новгород
201 г.
Наименование лечебного учреждения
|
| Дата и время обращения пациента
|
| Отделение
|
| ФИО пациента
|
| Пол М, Ж
|
| Возраст
|
| Профессия, место работы
|
| Адрес места жительства
|
| Диагноз
|
|
Субъективное обследование
Жалобы:
Анамнез заболевания:
Анамнез жизни:
Объективное обследование
Общие данные
Осмотр
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Состояние
Сознание
Положение
Тип конституции
Кожные покровы:
- Окраска
- Чистота (высыпания, рубцы, следы расчесов и пр.)
- Влажность
Отеки
| Удовлетворительное
Ясное
Активное
Нормостенический
Физиологическая
Чистая
Умеренная
Отсутствуют
|
|
|
Объективноеобследование системы дыхания
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
Форма грудной клетки
Тип дыхания
Ритм дыхания
ЧДД
Пальпация
Болезненность м/р
Участие половин грудной клетки в акте дыхания
Голосовое дрожание
Перкуссия
Перкуторный звук
Границы лёгких по:
окологрудинной
среднеключичной
переднеподмышечной
среднеподмышечной
заднеподмышечной лопаточной околопозвоночной линии
Подвижность нижнего лёгочного края по:
среднеключичной
среднеподмышечной
лопаточной линии
Аускультация
Основные дыхательные шумы
Побочные дыхательные шумы
|
Соответствует типу конституции
Грудной (ж), брюшной (м), смешанный (стар.)
Ритмичное
16-18 в мин.
отсутствует
равномерное
равномерное
ясный, лёгочный
5 межреберье
6 ребро
7 ребро
8 ребро
9 ребро
10 ребро
остистый отросток 11 гр. позвонка
4-6 см
6-8 см
4-6 см
везикулярное, бронхиальное дыхание
отсутствуют
|
|
| Объективное обследование сердечно-сосудистой системы
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
Цианоз
Верхушечный толчок
Пульсация сонных артерий
Набухание шейных вен
Пальпация
Пульс
Верхушечный толчок
Симптом «кошачьего мурлыкания»
Отеки
Перкуссия
Границы сердца:
правая
левая
верхняя
Ширина сосудистого пучка
Аускультация
Тоны сердца
Шумы
ЧСС
|
нет
может не выявляться
Слабая
нет
Ритмичный, 60-80 в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения
В 5 м/р, на 1-1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, площадь 2 см2
отсутствует
отсутствуют
на 1 см кнаружи от правого края грудины
В 5 м/р на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии
III ребро
5-6 см
Ясные, ритмичные
Отсутствуют
60-80 в мин.
|
|
| Объективное обследование системы пищеварения
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
Заеды, трещины губ, телеангиоэктазии, пальмарная эритема Полсть рта: язык,
сохранность зубов,
живот
симптом «голова медузы»
Пальпация
Болезненность живота
Напряжение мышц передней брюшной стенки
Симптомы раздражения брюшины
Пузырные симптомы: Ортнера, Мерфи,
Кера, Мюсси
Печень
Перкуссия
Границы печени по:
окологрудинной
среднеключичной
среднеподмышечной линии
Размеры печени по:
окологрудинной
среднеключичной
среднеподмышечной линии
Аускультация
|
нет
нет
нет
чистый, влажный
сохранены
симметричный, не увеличен
нет
отсутствует
отсутствует
отрицательные
отрицательные
край мягкий, острый, безболезненный
верхняя нижняя
5 м/р -2 см от р.д.
6 ребро край р.д.
7 ребро 10 ребро
8 – 10 см
9 – 11 см
10 – 12 см.
умеренная перистальтика кишечника
|
|
| Объективное обследование мочевыделительной системы.
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
наличие отёков
припухлость в области поясницы
Пальпация
Почек
Мочевого пузыря
Перкуссия
Симптом Пастернацкого
|
Нет
нет
не пальпируются
над лобком, эластичный
отрицательный с обеих сторон
|
|
| Объективное обследование эндокринной системы
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
выражение лица
гиперпигментация
тип оволосения
гирсутизм
подкожно-жировой слой
увеличение щитовидной железы
Пальпация
Щитовидной железы
|
Спокойное
нет
по женскому или мужскому типу
нет
умеренный, равномерный
не выявляется
не пальпируются
или перешеек
|
|
|
Объективное обследование системы кроветворения
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
геморрагии
ломкость волос, ногтей;
поперечная исчерченность ногтей
Полость рта:
-некротические изъязвления
-регионарные припухания
Пальпация
Лимфоузлы
Кости
Селезёнка
Перкуссия селезенки:
поперечник
длинник
костей
|
нет
нет
нет
нет
нет
не пальпируются
безболезненные
не пальпируется
4-6 см
6-8 см
отсутствие болезненности
|
|
| Объективное обследование костно-мышечной системы
Вид и параметры исследования
| Норма
| Выявлено у пациента
| Оценка
| Осмотр
Осанка
Походка
Суставы:
-признаки воспаления
-деформации
Объем движений
Пальпация
Болезненность костей
Суставы:
-болезненность
-отечность
-местное повышение температуры
Тонус мышц
Контрактуры
Анкилозы
|
Прямая
Уверенная, движения свободные
Отсутствуют
Отсутствуют
Полный
Нет
Нет
Нет
Нет
Удовлетворительный
Отсутствуют
Отсутствуют
|
|
|
Местный статус (для пациента хирургического профиля).
Определённая осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией, специальными приёмами патология в определённой топографической части тела: головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, мочеполовой системы, конечностей, периферических артерий и вен.
Выводы о выявленной патологии:
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования Нижегородской области
«Нижегородский медицинский базовый колледж»
|