Тема 4. Экспертиза временной нетрудоспособности.

4.1. Общие положения экспертизы временной нетрудоспособности.

Современное общество несет значительные потери за счет заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) и инвалидизации населения. Всестороннее изучение экспертизы нетрудоспособности, предупреждение трудопотерь, связанных с лечебно-диагностическим процессом, нарушением нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющих права социально застрахованных, представляют большой научно-практический интерес с точки зрения сохранения здоровья, а в условиях прогнозируемого дефицита трудовых ресурсов приобретает особое народно-хозяйственное значение. Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является важной функцией здравоохранения. Через заболеваемость с ВУТ система здравоохранения существенно влияет на экономику страны.[36]

Являясь органической частью лечебно-диагностического процесса, ЭВН требует определенных преобразований как по изменению ее организации, так и технологии проведения. Все вопросы, касающиеся качества медицинской помощи (КМП), в равной степени относятся к осуществлению процесса ЭВН. Вместе с тем ЭВН имеет свою методологию, объект и нормативно-правовую базу, что требует специальных подходов к организации контроля, оценки обеспечения качества. До настоящего времени не разработаны критерии оценки качества проведения ЭВН, нет методологии определения качества и эффективности работы звена исполнения (лечащий врач) и звеньев управления на всех уровнях проведения ЭВН.

Врачебно-трудовая экспертиза — исследование трудоспособности человека, проводимое врачом с целью определения наличия, степени и длительности нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность — невозможность выполнения человеком работы вообще или по конкретной специальности, носящая относительно кратковременный характер.

Экспертиза временной нетрудоспособности — вид медицинской экспертизы, основной задачей которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Согласно статьи 87 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» существуют следующие виды проведения контроля качества оказания медицинской помощи:

- государственный контроль;

- ведомственный контроль;

- внутренний контроль.

Согласно статьи 90 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»внутренний контроль качества оказания медицинской помощи осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Уровни проведения контроля экспертизы временной нетрудоспособности:

В связи с изменениями, внесенными 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по внутреннему контролю в лечебном учреждении существуют следующие уровни контроля экспертизы временной нетрудоспособности:

- первый уровень – заведующий отделением;

- второй уровень – заместители главного врача по КЭР, медицинской части, поликлиническому разделу;

- третий уровень – врачебная комиссия ЛПУ.

Причины временной нетрудоспособности — заболевание, травма или другие причины, предусмотренные действующим законодательством.

Виды временной нетрудоспособности:

- при заболеваниях и травмах;

- при санаторно-курортном лечении и медицинской реабилитации;

- по уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком и ре­бенком-инвалидом;

- при карантине;

- при беременности и родах;

- при направлении на судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу;

- при протезировании.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности (больничным листом) и в отдельных случаях, предусмотренных действующим законодательством, справками установленной формы.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством РФ о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности:

- лечащие врачи государственных, муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждений, имеющие диплом о высшем медицинском образовании, сертификат специалиста, а на занятие определенными видами деятельности, перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения РФ, — также и лицензию;

- лечащие врачи, занимающиеся частной групповой или индивидуальной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, при наличии у них соответствующих (см. предыдущий абзац) документов, а также свидетельства (удостоверения) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности;

- фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций, иные работники со средним медицинским образованием в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти при наличии у них соответствующих дипломов, сертификатов, лицензий.

Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность:

- медицинские работники станций (отделений) скорой медицинской помощи;

- организаций переливания крови;

- приемных отделений больничных учреждений;

- медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, бюро судебно-медицинской экспертизы);

- бальнеогрязелечебниц;

- домов отдыха, туристических и спортивных баз, учреждений санэпиднадзора, а также парамедицинский персонал.

Листок нетрудоспособности (справка) выдается и продлевается врачом, а при наличии разрешения медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента, его личном осмотре и подтверждается записью в медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и др.), обосновывающий освобождение от работы или учебы. В случае, если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности занят у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно-профилактическом учреждении по месту постоянного жительства пациента.

Гражданину, находящемуся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности (справка) выдается лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения по месту временного нахождения пациента, и заверяется печатью и подписью руководителя этого учреждения. При выезде пациента на постоянное или новое место жительства листок нетрудоспособности (справка) продлевается с учетом числа дней, необходимых для проезда.

Пациенту, имеющему на руках открытый листок нетрудоспособности (справку), продление его в случае выезда в другую местность проводится по новому месту лечения, при наличии заключения лечебно-профилактического учреждения, выдавшего листок, подписанный лечащим врачом и врачебной комиссией, о возмож­ности выезда.

Порядок учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Фондом социального страхования России.

Порядок обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения осуществляется в соответствии с приказом ФСС РФ и МЗ РФ от 29.01.2004 г. № 18/29 «Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России и ФСС РФ от 23.07.2004 г. № 42/130. Контроль за соблюдением установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и соцразвития совместно с фондом социального страхования Российской Федерации.

Справка о временной нетрудоспособности является юридическим и статистическим, а листок нетрудоспособности еще и финансовым документом.

4.2. Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:

- определяет признаки временной утраты нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья характера и условий труда и других социальных факторов;

- фиксирует в первичных медицинских документах анамнестические и объективные данные, подтверждающие диагноз заболевания или другую причину, обуславливающую нетрудоспособность;

- определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях;

- выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность.

- своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности

- при нарушении пациентом назначенного лечебно-охранительного режима, в том числе при алкогольном или наркотическом опьянении, делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и амбулаторной карте (истории болезни) с указанием даты и вида нарушения.

- подготавливает документы в клинико-экспертную комиссию для направления пациента на МСЭ при наличии у него признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;

- анализирует причины и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, разрабатывает и осуществляет мероприятия по их снижению;

Заведующий отделением амбулаторно-поликлинического и стационарного учреждения:

- осуществляет постоянный контроль за организацией и проведением экспертизы временной нетрудоспособности лечащими врачами отделения, включая качество и эффективность лечения, и правильность оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

- совместно с лечащим врачом направляет пациента на клинико-экспертную комиссию и на медико-социальную экспертизу.

Врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которой входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.

Руководитель учреждения здравоохранения и его заместитель по клинико-экспертной работе:

- отвечают за постановку работы по экспертизе временной нетрудоспособности в учреждении, разрабатывают и контролируют реализацию мероприятий по улучшению качества экспертной работы;

- осуществляют выборочный контроль проведения экспертизы лечащими врачами и заведующими отделениями по медицинской документации и при личном осмотре больных;

- принимают участие в решении сложных и конфликтных случаев экспертизы, рассматривают иски и претензии медицинских страховых организаций, территориальных исполнительных органов Фонда социального страхования и пациентов по вопросам качества проведения экспертизы;

- осуществляют взаимодействие с соответствующими медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭ) с целью анализа, выявления и исправления недостатков в проведении клинико-экспертной работы в учреждении.

4.3. Порядок выдачи и оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность.

Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим для:

- освобождения от работы;

- начисления пособия по временной нетрудоспособности;

- статистической разработки и анализа заболеваемости.

Справка о нетрудоспособности служит юридическим основанием для освобождения от работы или учебы и является документом для разработки и анализа заболеваемости.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности), лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации. Сроки продления листка нетрудоспособности определены частью 3 статьи 59 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Лечащий врач, занимающийся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, имеет право выдать листок нетрудоспособности на срок не более 15 календарных дней.

Медицинский работник со средним медицинским образованием, фельдшер или зубной врач выдает и продлевает листок нетрудоспособности до 10 календарных дней включительно.

При временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 15 дней, вопросы продления листка нетрудоспособности осуществляются врачебной комиссией лечебно-профилактического учреждения, назначаемой его руководителем.

Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе имеет право продлить листок нетрудоспособности в общей сложности на срок не более 10 месяцев, а при заболеваниях туберкулезом, состояниях после реконструктивных операций и тяжелых травм не более 12 месяцев (до направления во МСЭ) с периодичностью освидетельствования больного не реже чем один раз в 15 дней.

На экспертизу в МСЭ направляются граждане, имеющие длительное и стойкое ограничение жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

- при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе — сразу после его установления клинико-экспертной комиссией и не позже 4 месяцев нетрудоспособности;

- при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, при непрерывной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию или травме — в срок не позднее десяти месяцев временной утраты трудоспособности (12 мес. в отдельных случаях).

- при необходимости изменения трудовых рекомендаций в случае ухудшения клинического и трудового прогноза для работающего инвалида.

При направлении на МСЭ в соответствующей графе листка указывается дата направления, и он подписывается лечащим врачом и членами клинико-экспертной комиссии.

Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевается в лечебно-профилактическом учреждении до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико-социальную экспертизу.

При отказе больного от направления на медико-социальную экспертизу или его несвоевременной явке по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов на МСЭ, о чем указывается в листе нетрудоспособности.

В случае утери листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при предоставлении справки-подтверждения от администрации и главного бухгалтера с места работы о невыплате пособия по утерянному бланку. При этом в верхнем правом углу бланка делается запись " дубликат".

Испорченные бланки листков нетрудоспособности хранятся с медицинских организациях в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество лечащего врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков.

Уничтожение испорченных бланков листков нетрудоспособности производится в медицинских организациях по истечению трех лет комиссией, созданной по приказу руководителя медицинской организации, по Акту об уничтожении испорченных бланков листков нетрудоспособности (приложение № 8) Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения (утв. Приказом Фонда социального страхования РФ и Минздрава РФ от 29 января 2004 г. № 18/29) с изменениями от 23.07.2004 г. № 42/130.

4.4. Особенности оформления документов при различных видах временной нетрудоспособности.

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации[37].

Фельдшер или зубной врач выдает и продлевает листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно.

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией[38].

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней.

При заболеваниях, профессиональных заболеваниях (травмах, в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни.[39]

Не допускается выдача и продление листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания рабочего времени (смены), по их желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня.

Гражданину, направленному в медицинскую организацию из здравпункта и признанному нетрудоспособным, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности.

При временной нетрудоспособности лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, работающих на условиях неполного рабочего времени или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

При временной нетрудоспособности в связи с заболеванием (профессиональным заболеванием, травмой, в том числе полученной вследствие несчастного случая на производстве, отравлением) гражданина, наступившим в период ежегодного оплачиваемого отпуска, листок нетрудоспособности выдается в соответствии с настоящим Порядком, в том числе в период долечивания в санаторно-курортном учреждении[40].

При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом указанных клиник, санаторно-курортных учреждений.

По уходу за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом:

Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выдается медицинским работником одному из членов семьи (опекуну, попечителю, иному родственнику), фактически осуществляющему уход.

Листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным членом семьи:

- в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет - на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, но не более чем на 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком, а в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2008 г. N 84н " Об утверждении перечня заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при возникновении которых выплата пособия по временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем на 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанными заболеваниями" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 марта 2008 г., регистрационный N 11287), не более чем на 90 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанным заболеванием;

При заболевании двух детей одновременно выдается один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При одновременном заболевании более двух детей выдается второй листок нетрудоспособности.

При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.

Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

- за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;

- за хроническими больными в период ремиссии;

- в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;

- в период отпуска по беременности и родам;

- в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, за исключением случаев выполнения работы в указанный период на условиях неполного рабочего времени или на дому.

При заболевании ребенка в период, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) не нуждается в освобождении от работы (ежегодные оплачиваемые отпуска, отпуск по беременности и родам, отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы), листок нетрудоспособности по уходу за ребенком (в случае, когда он продолжает нуждаться в уходе) выдается со дня, когда мать (иной член семьи, фактически осуществляющий уход за ребенком) должна приступить к работе.

По беременности и родам:

Приказом Минздравсоцразвития России от 24 января 2012 г. N 31н в пункт 46 настоящего приложения внесены изменения

Решением Верховного Суда РФ от 14 ноября 2012 г. N АКПИ12-1204 пункт 46 настоящего Порядка признан не противоречащим действующему законодательству в той части, в которой он допускает выдачу листка нетрудоспособности продолжительностью 140 календарных дней (194 календарных дня - при многоплодной беременности) со срока 30 недель (28 недель) беременности при повторном - позже указанного срока - обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам для оформления соответствующего отпуска, если до этого обращения она продолжала работу.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности) со срока, установленного абзацами первым или вторым настоящего пункта.

В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.

При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней[41].

При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней.

При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.

Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, листок нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со дня рождения ребенка.