Общие рекомендации к проведению логопедического массажа

Лечебный массаж издавна применяется в медицинской практике. Он имеет преимущества перед другими видами массажа, поскольку применяется при нарушениях функций центральной и периферической нервной системы. Лечебный массаж имеет несколько видов, однако не каждый из них может быть использован в логопедической практике.

Проанализируем основные виды лечебного массажа.

1. Классический массаж (элементы и отдельные приемы описаны в книге Е.В. Новиковой[4] Г.В. Дедюхиной[5] и др.) применяется как с помощью

массажных зондов, так и без них. Он не учитывает рефлекторного воздействия, поэтому используется непосредственно на том участке или вблизи его, где отмечается нарушение функционирования мышц. При нарушении последовательности воздействия на мышечный орган или без учета изначального функционального состояния мышц его применение становится малоэффективным.

2. Сегментарно-рефлекторный массаж (методика массажа языка Ю.В. Микляевой[6]) основан на рефлекторном воздействии на функциональное состояние языка.

3. Соединительнотканный массаж, воздействуя, в основном, на соединительную ткань, подкожную клетчатку, применяется только в определенных зонах. Так, если у детей с нарушениями речи наблюдается перенапряжение мышц на височно-теменных и затылочной областях головы, взаимосвязанных с другими мышцами, обеспечивающими нормальное функционирование глубоких мышц языка, то может быть применена методика Н.А. Абрашиной.

4. Периостальный массаж имеет цель рефлекторного изменения в надкостнице. Воздействие на заданные точки осуществляется в определенной последовательности. Некоторые приемы могут использоваться в общем массаже, например, по отношению к заикающимся детям (массаж лопаток и других областей, в которых выражен невротический тик).

5. Точечный массаж имеет локальное воздействие (расслабляющим или стимулирующим способом) на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании либо нарушении функции или при боли, локализованной в определенной части тела (приемы точечного массажа для детей с нарушениями речи описаны К.А. Семеновой, Е.Ф. Архиповой и др.).

6. Аппаратный массаж осуществляется с помощью различных массажных приборов, в том числе зондов (М.Е. Хватцев, Е.В. Новикова, Ю.В. Микляева и др.).

7. Лечебный самомассаж используется самим больным по рекомендации специалиста. По отношению к детям дошкольного возраста не применяется, за исключением отдельных приемов, выполняющих функцию психологической разгрузки («Я покажу, как делают массаж языка, на своей руке, а ты повторяй за мной на своей руке») или лечебного действия (потереть ладони друг о друга, растереть свои мочки ушей, пощипать подбородок, потереть лоб и др.).

Таким образом, в логопедической практике возможно применение разных видов массажа, но наибольший эффект имеют классический, точечный и рефлекторно-сегментарный массажи, которые применяются как с помощью зондов, так и без них.

Перед началом курса массажа необходимо получить заключение невропатолога и педиатра об отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к назначению логопедического массажа, в общем, схожи с обычными противопоказаниями, однако имеется и своя специфика. Не следует делать массаж при: каком-либо соматическом или инфекционном заболевании в остром периоде, конъюнктивитах, острых и хронических заболеваниях кожных покровов, гингивитах, стоматитах, наличии герпеса на губах или других инфекций полости рта, резко выраженной пульсации сонных артерий, кровотечении, болезни крови и некоторых других заболеваниях.

Противопоказаниями также могут являться нестерпимые боли при прикосновении, повышенная эмоциональная чувствительность вследствие определенных психических заболеваний, недостаточность кровообращения III степени, гипертензивные и гипотензивные кризы, тошнота, рвота, бронхоэктазы и обострение некоторых хронических заболеваний.

Также следует обратить внимание на состояние лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Если они видны и хорошо прощупываются, то это свидетельствует о наличии инфекции в организме, что является противопоказанием для проведения массажа. Усиление лимфотока может способствовать распространению инфекции.

Основные цели логопедического массажа:

1) нормализация мышечного тонуса общей, мимической и артикуляционной мускулатуры;

2) уменьшение проявления мышечных синдромов;

3) снижение патологических двигательных проявлений мышц речевого аппарата (синкинезии, гиперкинезы, судороги и т.п.);

4) улучшение кровообращения, обменных процессов и нервной проводимости, стимуляция кинетических и кинестетических ощущений;

5) увеличение объема и амплитуды артикуляционных движений.

Под влиянием массажных манипуляций происходит трансформация механической энергии в энергию нервного воздействия, которая вызывает сложнейшие рефлекторные реакции. Именно поэтому, изменяя характер, силу, продолжительность и области воздействия, можно повышать общую нервную возбудимость или восстанавливать утраченные рефлексы, улучшать трофику и деятельность тканей. Изменение функционального состояния коры головного мозга в зависимости от стоящих перед специалистом по массажу задач является следствием проведения массажно-гимнастического комплекса.

При неграмотно проведенных массаже и гимнастике может наступать ухудшение общего состояния, появляться нервозность, перевозбуждение, усиление боли, неприятные ощущения, поэтому важно обращать внимание на любые изменения реакций ребенка не только на этапе диагностики, но и при проведении соответствующих методов воздействия.

Поверхностный массаж и быстрый темп его выполнения повышает возбудимость нервных процессов. Более глубокий массаж с постепенным увеличением силы, а также средний и медленный темп воздействия способствуют развитию тормозных процессов, т.е. снижают возбудимость нервной системы. Чем длительней массаж, тем больше он влияет на снижение возбудимости нервной системы. Это необходимо учитывать при проведении логопедического массажа детям с различными нарушениями речи.

Знание анатомо-физиологических особенностей артикуляционного аппарата помогает логопеду представить себе область воздействия на пораженную мышцу и подобрать ту или иную технику или массажный прием (Приложение 2). Например, если у ребенка нарушена подвижность нижней челюсти и он не может сильно открывать рот, то не следует заставлять его делать это. Изначально делается массаж и гимнастика, направленные на повышение подвижности нижней челюсти. Если после проделанных мероприятий особых изменений не наблюдается, тогда массаж языка делается при полуоткрытом рте теми зондами, которые не являются громоздкими и не могут причинить вред ребенку.

Желательно, чтобы логопед умел самостоятельно провести диагностику состояния мышц, которая поможет ему определить тактику массажа в каждом конкретном случае.

Осмотр. При осмотре можно выявить асимметричность позы, которая выражается в разном отношении положения головы к туловищу справа и слева. На лице асимметрии могут быть обнаружены на основании сглаженной носогубной складки, опущенного уголка рта, расширенной или суженной глазной щели. Постоянно приоткрытый рот, повышенное слюнотечение также нередко сопровождают эту картину, что говорит о наличии дизартрического компонента нарушения речи. Но следует учитывать и то, что у ребенка может быть насморк, поэтому он дышит ртом, или прищурил глаз с целью привлечения внимания взрослого, или встал неровно, потому что кривляется перед малознакомым человеком. Асимметрия не зависит от характера человека, хотя и может усиливаться при наличии определенных факторов. При обследовании важна четкая инструкция и внимание к малейшим изменениям в позе ребенка в течение заданного промежутка времени.

Твердое нёбо. От конфигурации твердого нёба зависит степень напряжения, которая требуется от мускулатуры языка, поэтому ее учет важен для составления общей картины функционирования артикуляционного аппарата. М.А. Пискунов предлагает следующую схему обследования нёбного свода.

Нёбный свод может отличаться по:

1) ширине, длине и высоте (большой, средний и малый размеры);

2) соотношению величин:

а) пропорционально развитое нёбо, т.е. величины во всех трех направлениях относятся к одному и тому же размеру — большому, среднему или малому;

б) высокое, т.е. высота свода превалирует над его шириной, а в случае ширины меньше средней отмечается высокое и узкое нёбо;

в) низкое, т.е. высота по отношению к ширине незначительна, а в случае ширины больше средней — низкое и широкое;

3) соотношению длины и ширины:

а) широкое; широкое и короткое;

б) длинное; длинное и узкое;

4) форме десневой дуги в горизонтальном сечении:

а) овальная;

б) заостренный овал яйцевидной формы;

в) притупленный овал в виде женской головной шпильки.

Для анализа речевой артикуляции большую ценность представляет информация о кривизне нёбного свода в саггитальном направлении (рис. 2).

Зубы. Преждевременное выпадение молочного зуба при задержке прорезывания на этом месте постоянного ведет к неравномерному развитию зубной дуги и зубного отростка, а при своевременном прорезывании — к искривлению зубной дуги, выступанию отдельных зубов из общего ряда,

При ортогнатии наблюдается наиболее благоприятная для произношения окклюзия, верхние передние зубы чуть заходят за нижние, причем зубные ряды верхней и нижней челюстей контактируют. При прогнатии верхние передние зубы выступают вперед, а нижние отодвинуты назад, зубы не контактируют. При прогении нижняя челюсть выдвинута вперед, верхняя в передней своей части как бы вдавлена внутрь, верхние передние зубы при смыкании челюстей не доходят до нижних. Открытый прикус характеризуется тем, что передние зубы при смыкании не сходятся и между их режущими краями образуется щель. Прямой прикус отличается тем, что верхние зубы не покрывают нижних, а стоят прямо над ними, их режущие края соприкасаются. При глубоком прикусе верхние зубы покрывают собой нижние таким образом, что последние контактируют с их шейкой или даже упираются в десну.

От конфигурации нёбного свода и зубной дуги зависит характер и степень усилия, которое приходится делать языку при формировании артикуляционных укладов. Так, при крутом высоком узком нёбе часто наблюдается массивный язык, заднеязычная зона которого сужена. Это провоцирует продуцирование звука д вместо л, поскольку нарушено образование боковой щели между краем языка и зубной дугой. При высоком широком нёбе и небольшом узком языке на его мускулатуру приходится большая нагрузка, чем обычно. Таким детям довольно-таки тяжело овладеть артикуляцией звука р. Короткая или высокая уздечка может осложнять артикуляцию при высоком и крутом нёбном своде. При низком нёбном своде или резком его скате к мягкому нёбу (куполообразный свод), массивном корне языка и повышенном его тонусе имеется предрасположенность к формированию звуков, близких к задненёбным, а при опускании мягкого нёба — с носовым оттенком. При прогнатии и открытом прикусе язык часто попадает в щель между зубами, приобретая неправильную позу при произнесении передненёбных звуков. При прогении язык иногда сгибается, и передняя его часть нижней своей поверхностью впячивается в просвет нижней зубной дуги под верхние зубы.

Губы активно участвуют в звукопроизношении, поэтому для проведения массажа и для последующей артикуляционной гимнастики важно знать особенности функционирования губных мышц.

Для того чтобы определить, какая нарушенная функция мышц, осуществляющих движение губ, мешает процессу артикулирования, можно предложить следующую схему обследования:

1. Наличие носогубной складки говорит о рабочем состоянии скуловой ветви верхней квадратной мышцы губ. Поднимание угла рта (8-образная носогубная складка) также обеспечивается функционированием скуловой и собачьей мышц. Именно эти две мышцы содействуют сжиманию век при максимальном напряжении.

2. Оттянуть угол рта внутрь и кверху (оскал) помогает резцовая мышца.

3. Улыбнуться помогает мышца смеха, отходящая от ямочки смеха при сокращении выше носогубной складки. К этому процессу также подключается щёчная мышца, оттягивающая углы рта назад.

4. Вывернуть нижнюю губу помогает нижняя квадратная мышца, а также нижние пучки круговой мышцы рта.

5. Изображение расстроившегося человека (углы рта за счет движения нижней губы оттянуты вниз и медиально) помогает выявить работу резцовой мышцы нижней губы.

6. Изображение мумии (опустить вниз углы рта вместе с верхней губой) выявляет способность треугольной мышцы рта.

7. Изолированное поднятие верхней губы осуществляется благодаря комплексу мышц: квадратной мышцы верхней губы, скуловой и нижнечелюстной ветви, собачьей и скуловой мышц.

8. Выворачивание верхней губы происходит за счет действия верхних пучков круговой мышцы и прямой мышцы губ.

9. Вытягивание вперед нижней губы происходит благодаря подбородочной мышце.

10. Оттягивание нижней губы наружу и вниз осуществляется с помощью квадратной мышцы нижней губы.

11. Смыканию губ при ротовой щели (можно просунуть кончик языка между зубами и попросить сомкнуть в этом положении губы) способствует круговая мышца рта. Этому также содействует треугольная мышца.

Поскольку губные мышцы, за исключением круговой мышцы рта, прикреплены изолированно к неподвижной костной основе лицевого скелета и находятся в тесной взаимосвязи с мимической мускулатурой, их моторика может быть четко дифференцирована. Однако при повышенном возбуждении движения распространяются не только на всю губную мускулатуру, но и на смежные мышцы лица и шеи.

Немаловажное значение имеет внешний вид языка, который можно описать с помощью следующих показателей: размер языка, окраска, наличие кровоизлияния, отечность языка.

Патологическое увеличение или уменьшение мышечной массы языка не следует путать с незначительным изменением размеров языка, вызванным гипер- или гипотонусом мышц. Макроглоссия может быть врожденным дефектом развития, как, например, в случае недостаточной функции щитовидной железы (кретинизма); и может развиваться в результате инфильтрации языка амилоидом, опухоли или возникать вследствие нарушения проходимости лимфатических сосудов. Микроглоссия может быть врожденной и приобретенной. Первичные микроглоссии возникают вследствие аномалий эмбрионального развития. Развитие вторичной микроглоссии наблюдается при некоторых общих заболеваниях: коллагенозах, специфических инфекциях, которые сопровождаются атрофией мышечного аппарата языка.

Окраска языка. Выраженная бледность слизистых оболочек языка может наблюдаться при плохом наполнении сосудов в толще языка, что часто сочетается с пониженным тонусом мышц. Покраснение отдельного участка слизистой может свидетельствовать о местном воспалении, нарушении функционирования некоторых внутренних органов. Так, воспаление может быть связано с прикусом языка, ранкой в результате пореза или прокола, а также аллергической реакцией, что служит противопоказанием к массажу. Синюшность языка указывает на выраженную недостаточность кровообращения, следовательно, и функции питания мышц. Она может сочетаться с синюшностью кожных покровов губ, кончика носа, кончиков пальцев рук, например, у детей с выраженной недостаточностью сердечной деятельности.

Кровоизлияния могут возникать при травме и даже передозировке массажа, употреблении глубоких методов воздействия на мышцы без соответствующей подготовки. При наличии повышенной ранимости капилляров из массажных приемов можно использовать только легкое поглаживание. Категорически запрещается пользоваться самодельными зондами, имеющими острые края, которые могут поранить нежную слизистую оболочку языка ребенка.

Отечность языка может быть вызвана различными заболеваниями внутренних органов и сочетаться с отечностью кожных покровов. При общем воспалительном отеке наблюдается повышение температуры и возникают болезненные ощущения при пальпации. В этом случае проведение массажа не рекомендуется.

Еще в 1835 г. штаб-лекарь М. Нечаев писал: «Язык во время болезни есть верный отпечаток внутреннего состояния организма, состояния не только пищеварительных орудий, но и других органов».

В древности китайские, арабские и греческие врачи использовали при диагностике заболеваний изменения, происходящие на поверхности языка человека. Русская терапевтическая школа М. Мудрова также считала, что язык — это «визитная карточка».

Сухой язык, покрытый белой слизью с пузырьками и язвочками или кроваво-красный язык может свидетельствовать об энтерите или гастрите. Гладкий красный язык — об анемии, недостатке железа в организме. Белесый налет в передней трети языка — о гастрите, в средней трети языка — о гастрите, язве желудка или двенадцатиперстной кишки, в задней трети — язвенном колите, воспалении толстой кишки. Желтый налет на языке — при гепатопатии, поражении желчного пузыря, геморрое. Налет в середине языка, края и кончик языка имеют светло-красную окраску — нарушение кислотообразующей функции желудка. Белоснежные зубы — уменьшение содержания минералов в организме. Весь язык покрыт белесым налетом — при стоматите. При скарлатине язык напоминает клубнику: весь покрыт белыми и красными пятнами. Левая часть языка напоминает географическую карту, пожелтение кожи лица — проблемы с селезенкой. Рельеф правой части языка, желтый налет на языке — расстройство функции желчного пузыря или печени, которое также сочетается с желтоватой окраской кожи, зубов. При холецистите — покраснение и опухание правой стороны языка. Сухой язык — потеря жидкости в организме, температура. Сухой язык с красной полоской посередине — понос, вздутие живота, вызванное воспалением кишечника. Весь язык обложен и покрыт трещинами — раздражение стенки желудка, а если на кончике языка имеется еще и красное пятно — кишечные колики. Изменяющаяся окраска языка свидетельствует о сосудистых нарушениях. Общий отек языка — недостаток витамина В в организме. Коричневатая окраска нижней стороны языка — недостаток кислорода, опасный для сердца и легких. Коричневатый налет на языке — заболевания кишечника.

Любая внешняя характерная особенность человека обусловлена его внутренним состоянием.

Недостаток железа в организме вызывает синеватость нижних век, красноту ушей; недостаток кальция — блестящую кожу ушей (при этом верхний край уха тесно прилегает к ушной раковине); недостаток минеральных веществ — хрупкие ногти; недостаток магния — покраснение кожи на участке между носом и скулой.

При резком повышении артериального давления сильно проявляется под кожей изогнутая височная артерия в сочетании с покраснением лица. Затвердевший и сплющенный верхний край уха может свидетельствовать о предрасположенности к длительным судорогам. Разросшаяся мочка уха часто наблюдается при плохом кровообращении от рождения. Однако не следует путать данные признаки с некоторыми генетическими синдромами, передающими особенности строения органов тела по наследству.

Состояние мышц. Состояние мышц языка можно определить как с помощью пальпации, так и с помощью зондов. В норме мышцы находятся в состоянии оптимального тонуса, т.е. некоторого напряжения. М.А. Пискунов отмечает, что при этом мягкий максимальный объем языка заполняет собой всю ротовую полость. Это происходит за счет того, что подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, поперечные и продольные мышцы расслаблены при спокойном положении языка, а мышцы, входящие в корень языка, наоборот, тонически напряжены и держат корень языка как бы подвешенным на средней высоте и несколько оттянутым назад. Кривая спинка языка соответствует конфигурации нёбного свода. При открывании рта структура языка должна измениться. Струей выдыхаемого воздуха он придавливается книзу. Этому способствует опускание одновременно с нижней челюстью и подъязычной кости. Язык хотя еще спокойно лежит на дне полости рта, но тонус мышц при открытом рте должен быть повышен, объем несколько уменьшен.

Здоровая мышца на ощупь мягкая, упругая и эластичная, не вызывает болезненных ощущений, поэтому при обследовании надавливание на нее вызывает некоторое сопротивление мышц языка, а затем язык полностью восстанавливает свою форму. При повышении тонуса мышцы более плотные, могут быть ригидными, пассивные движения совершаются с трудом. При пониженном мышечном тонусе мышцы на ощупь вялые и дряблые. Если приложить ладонь к передней части шеи, то можно ощутить напряжение мышц при отсутствии акта говорения, а при глотании гортань может не смещаться, как обычно.

Объем, скорость, динамика, истощаемость, сила и координация общих и артикуляционных движений оцениваются при выполнении двигательных проб, используемых в традиционных логопедических методиках.

Обязательно должны быть зафиксированы самостоятельные движения языка:

1. Изменение положения языка в полости рта, подъем, опускание, сдвиг вперед и назад.

2. Изменение конфигурации языка: удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад и поднятие отдельных частей, искривление, разнообразные боковые движения. При этом следует помнить, что удлинение языка совершается поперечными мышцами, что заметно по сморщиванию слизистой оболочки в продольные складки. Выдвижение языка осуществляется подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышцами, выдвигающими корень языка. Сгибание кончика при его выдвижении происходит благодаря напряжению нижних продольных и передних пучков подбородочно-язычной мышцы. Укорочение языка происходит в процессе сокращения продольных мышц языка, шилоязычной и передних пучков подбородочно-язычной мышц. Зрительно при этом можно видеть сгорбливание языка, так как его расширение за счет укорочения ограничено шириной нёбного свода и зубной дуги. Оттягивание языка назад в большей или меньшей мере связано с подъемом его корня, следовательно, с участием мышц, поднимающих подъязычную кость, и шилоязычной мышцы (например, при звуках г, к, х). Поднятие передней части языка осуществляется без участия подъязычной мускулатуры. За подъем кончика языка отвечают верхние продольные и шилоязычная мышцы. Если при этом нужно избегнуть сокращения языка, включаются поперечные мышцы, как при произнесении звука т. Опускание языка не бывает ниже того положения, которое он имеет при произнесении звук а, т.е. в спокойном состоянии при опущенной челюсти. Боковые движения в нормальной артикуляции не имеют места. Они наблюдаются лишь при одностороннем сокращении шилоязычной мышцы и продольных мышц языка.

3. Надавливание языка на нёбный свод при произнесении взрывных звуков, которое включает в себя 2 этапа: уплотнение определенного участка языка и движение этой уплотненной массы к соответствующему пункту на нёбе. Такое действие возможно благодаря тому, что каждое продольное, поперечное и перпендикулярное волокно мышц языка, несмотря на взаимосвязанную работу, может сокращаться изолированно от остальных волокон данной мышцы, поэтому данный прием хорошо использовать в качестве диагностики. Зрительно при сокращении значительного количества волокон можно наблюдать твердый и несколько приподнятый узел уплотненной ткани. Такое временное тоническое напряжение изолированных участков фиксируется при произнесении взрывных звуков на кончике и на задней доле спинки языка. Тонически напряженный участок должен сблизиться с нёбным сводом и оказать на него мгновенное давление. Оно может задерживаться при нарушении механизма координации функциональной речевой системы, например при заикании.

Таким образом, обследование артикуляционного аппарата должно выявить степень подвижности, переключаемости, гибкости, эластичности, утомляемости и точности движений мышц артикуляционного аппарата. Подвижность и переключаемость обеспечивается не только состоянием мышц, но и действием их иннервации.