Компрессионная травма мягких тканей 1 страница

Период компрессии

Период декомпрессии на фоне шоко-подобного состояния

«Шокоподобное», как правило, обратимое состояние

Постишемический токсикоз

охлаждение

Гипергидратация

местная

легкие мозг отек

Обезболивание

Ощелачивание, инфузия корректоров КЩС и вод­но-солевого обмена

Блок артериального при­тока и венозного оттока (жгут)

Условные обозначения:

профилактические мероприятия

патогенетические компоненты

включение конеч­ности в кровоток в

щадящем режиме

эластическое бин­тование

иммобилизация

включение в экстракорпо­ральную систему с забо­ром крови из вены трав­мированной конечности до снятия бинта

ограничение всасывания

протекторы клеточ­ных мембран

охлаждение

включение конеч­ности в кровоток в щадящем режиме

развития ДВС-синдрома. Генерализованная и массивная микроэмболия ве­дет к периферическому коллапсу и угнетению работы сердца.

В клиническом течении компрессионной травмы мягких тканей выделя­ют период компрессии и посткомпрессионный период, патофизиологиче­ская характеристика которых резко отличается друг от друга. В свою оче­редь в посткомпрессионном периоде выделяют еще 3 периода: ранний — первые 3 сут после устранения сдавления; промежуточный — от 4 до 18 сут; поздний (восстановительный) — свыше 18 сут после устранения компрессии.

Прежде всего изменения в компрессионный период касаются психиче­ского состояния пострадавших. У большинства людей сохраняется созна­ние, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможен­ности, апатии или сонливости. У некоторых отмечается спутанность или даже потеря сознания. Особенности клинического течения в этот период зависят от локализации и тяжести травмы.

Время раннего посткомпрессионного периода ограничено 72 ч после высвобождения пострадавшего от сдавления, который можно охарактеризо­вать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации.

После освобождения от сдавления пострадавшие предъявляют жалобы на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом, движения в конечно­стях ограничены из-за болей.

При осмотре поврежденной конечности или других частей тела, под­вергшихся сдавлению, определяются цианотичная окраска или мраморный вид кожных покровов, которые несколько выбухают над неизмененными участками кожи; нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, маце­рации, гематомы и отпечатки давящих на тело предметов; в местах наи­большего сдавления мягких тканей происходит отслойка эпидермиса с об­разованием фликтен, заполненных серозной или геморрагической жидко­стью. В зависимости от степени повреждения тканей под эпидермисом мо­жет обнажаться влажная поверхность бледно-розового, темно-красного или черного оттенков; нередко на конечностях определяются плотные, резко болезненные при пальпации инфильтраты.

При нарастании отека кожа становится бледной, холодной, блестя­щей, участки вмятин сглаживаются. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более в окруж­ности. Ткани становятся напряженными, плотноэластичными, местами деревянистой консистенции, иногда приобретают стеклянный вид. Паль­пация поврежденных тканей вызывает сильную боль из-за резкого на­пряжения фасциальных футляров, обусловленного увеличением объема мышц, заключенных в них. Отек циркулярно охватывает всю конечность или только часть ее, непосредственно подвергшуюся сдавлению, и быст­ро распространяется на ягодицу и живот в случае повреждения нижней конечности.

При дальнейшем нарастании отека и напряжения мягких тканей усили­ваются гемо-, лимфатические и неврологические расстройства. Ограничены или полностью отсутствуют движения в суставах поврежденных конечно­стей из-за сильных болей, обусловленных сдавлением нервных стволов и развитием ишемического неврита.

Интоксикация проявляется недомоганием, вялостью, заторможенно­стью, тошнотой, повторной рвотой, сухостью во рту, повышением темпера­туры тела до 38, 5 °С и выше, тахикардией, одышкой, ослаблением тонов сердца, подъемом АД у некоторых пострадавших.

С самого начала посткомпрессионного периода количество выделяемой мочи резко уменьшается. Она приобретает лаково-красную окраску, обу­словленную выделением гемоглобина и миоглобина, имеет высокую отно­сительную плотность, выраженный сдвиг в кислую сторону. Позднее моча становится темно-бурой, в ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров. Признаком тяжелой эн­догенной интоксикации является присутствие в моче зернистых цилиндров в первые сутки посткомпрессионного периода (зернистость обусловлена белковыми частицами или капельками жира).

В зависимости от длительности компрессии, масштаба, локализации, глубины повреждения сдавленных мягких тканей и индивидуальной реак­ции организма формируются особенности местных и общих изменений, среди которых выделяют 3 степени тяжести течения компрессионной травмы мягких тканей.

▲ Легкая степень проявляется при небольших по площади и глубине повреждениях участков тела (голень, предплечье, голова) пострадавших, находящихся под сдавлением в течение 4—6 ч. При этом в основном пре­обладают местные изменения в поврежденных тканях; общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены незначительно; моча имеет красно-бурый или бурый цвет, быстро освобождается от миоглобина и приобретает обычный цвет; к 4—6-му дню на фоне проводимой соответ­ствующей интенсивной терапии исчезают боли и отеки, восстанавливается чувствительность в поврежденных тканях, нормализуется температура тела и диурез; комплексная интенсивная терапия, как правило, предупреждает развитие тяжелых осложнений.

▲ Средняя степень развивается при более обширных по масштабу по­вреждениях мягких тканей и их сдавлении в течение не менее 6 ч. Клини­ческие признаки эндогенной интоксикации выражены умеренно; миогло-бинурия и олигурия сохраняются в течение 3—5 сут; отмечается умеренное увеличение в крови содержания остаточного азота, мочевины и креатини-на; снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция воды; в крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во. Несвоевременное или недостаточно квалифицированное оказание меди­цинской помощи на месте происшествия и проведение последующей интен­сивной инфузионной терапии может привести к быстрому прогрессированию острой почечной недостаточности (О ПН) и развитию тяжелых инфекцион­ных осложнений.

▲ Тяжелая степень развивается при обширных по масштабу поврежде­ниях мягких тканей, находившихся под сдавлением более 6 ч. Эндогенная интоксикация быстро нарастает и приводит к развитию тяжелых осложне­ний вплоть до летального исхода; развитию клинических признаков ОПН. Несвоевременное оказание медицинской помощи и недостаточно эффек­тивная терапия гемодинамических расстройств приводят к прогрессивному ухудшению состояния пострадавших, значительная часть которых умирают в 1—2 сут после компрессионной травмы.

Промежуточный период компрессионной травмы мягких тканей длится от 4 до 18 сут после травмы и характеризуется прежде всего развитием ОПН. В этот период большую опасность для жизни пострадавших пред­ставляют быстро прогрессирующие гипергидратация и гипопротеинемия (анемия), продолжают нарастать дегенеративно-некротические изменения в месте приложения сдавливающего агента, осложняющиеся развитием местной инфекции. Прогрессирование локальных изменений мягких тка­ней обусловливает тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность

проявлений ОПН. Клиническая картина ОПН в промежуточном периоде развивается следующим образом. После некоторого улучшения самочувст­вия, которое наблюдается обычно на 2—3-й день после травмы, состоя­ние пострадавшего вновь ухудшается. Появляется головная боль, усилива­ются адинамия, заторможенность, в тяжелых случаях наступает коматоз­ное состояние, появляются судороги, тахикардия или, наоборот, бради-кардия.

Пострадавших беспокоят тошнота, частая рвота, жажда. Иногда развива­ется интоксикационный парез кишечника с перитонеальными явлениями, что может послужить причиной проведения необоснованной операции. Продолжает снижаться функция почек с развитием олигурии. В крови на­растает содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. Постепенно олигурия в ряде случаев переходит в анурию.

Олигурическая фаза ОПН обычно длится 2—3 нед и при адекватном ле­чении постепенно сменяется фазой полиурии. Однако при легкой и сред­ней степени тяжести ОПН полиурическая фаза может начаться даже на 3— 5-и сутки олигурического периода, нередко с довольно быстрым нараста­нием диуреза.

Полиурия, как правило, сопровождается уменьшением массы тела, ис­чезновением периферических отеков и свободной жидкости в полостях, нормализацией АД, уменьшением интоксикации, улучшением общего со­стояния и самочувствия.

В восстановительный период происходит постепенная нормализация функций пораженных органов. При благоприятном течении процесса под влиянием лечения отеки и боли уменьшаются и постепенно восстанавлива­ются функции конечностей.

Лечение компрессионной травмы мягких тканей. Лечебно-профилактиче­ские мероприятия направлены на устранение или уменьшение воздействия болевого фактора и эмоционального стресса; сохранение жизнеспособно­сти ишемизированных тканей и профилактику развития синдрома рецирку­ляции; борьбу с плазмопотерей и гиповолемией; устранение или уменьше­ние эндогенной интоксикации; профилактику и лечение синдрома полиор­ганной недостаточности; профилактику развития иммунодепрессии; преду­преждение развития и лечение инфекционных осложнений.

Если травма относится к прогностически тяжелой (длительное сдавление большой массы мягких тканей в периоде компрессии), то лечебные меро­приятия следует начинать с профилактики ишемического токсикоза, а не с освобождения пострадавшего от сдавления, которое чревато реперфузион-ным цитолизом, влекущим за собой ишемический токсикоз. Эти меро­приятия достаточно просты: обезболивание анальгетиками, ощелачивание организма либо кровезаменителями внутривенно, либо через рот щелочны­ми растворами (например, 4 % бикарбонатом натрия), наложением жгута проксимальнее сдавления. Только после этого проводят освобождение мяг­ких тканей от сдавления и выносят пострадавшего в безопасную зону. За­тем проводят бинтование конечности с целью ограничить возобновление кровотока в «нормальном» режиме, который не выдерживают длительно ишемизированные мягкие ткани. Снимают жгут, конечность охлаждают, проводят ее транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в токсикологическое или реаниматологическое отделение для проведения эфферентной терапии.

Проведенное на догоспитальном этапе бинтование эластичным бинтом освобожденных от сдавления конечностей и их охлаждение (пузыри со льдом) существенно повышают эффективность проводимого затем лечения.

При прогностически легкой травме (компрессия малой массы мягких тканей, независимо от длительности сдавления) ишемическии токсикоз пострадавшему не угрожает, поэтому его в первую очередь освобождают от сдавления, проводят обезболивание, если надо — иммобилизацию травмированной конечности и направляют либо к хирургу, либо к травматологу в поликлинику или стацио­нар в зависимости от необходимости хирургического лечения.

18.8. Переломы

Перелом кости — полное нарушение целостности кости и окружающих мягких тканей, возникшее в результате действия внешнего механического фактора, превышающего пределы ее прочности или вследствие патологиче­ского процесса в самой кости.

В практической работе используют следующую классификацию перело­мов (табл. 18.6).

Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва; патологические — вследствие истончения кос­ти после операции, при наличии опухоли, киста, миеломной, Педжета или Гоше болезней, остеопороза, остеомиелита, сифилиса, туберкулеза.

Переломы у детей имеют свои особенности: они могут быть поднадкост-ничными по типу «зеленой ветки», когда отломки кости удерживаются хо­рошо развитой эластичной надкостницей; и по линии зоны роста, когда происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза, так на­зываемые эпифизеолизы.

В мирное время переломы костей составляют 6—7 % всех травм, при этом подавляющее большинство из них (84, 9 %) — закрытые переломы. При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные пере­ломы (открытые).

Повреждение окружающих кость мягких тканей ведет к образованию ге­матомы вокруг перелома. При повреждении кожи или слизистой оболочки (ротовая полость, прямая кишка, мочевой пузырь) переломы становятся открытыми для микробного загрязнения.

Кроме того, переломы подразделяют на внутрисуставные и внесустав-ные, т. е. эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Перелом диафиза кости может быть в верхней, средней и нижней трети. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продоль­ные и оскольчатые.

В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц от­ломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.

В клинической картине перелома отмечают вероятные признаки: локаль­ную болезненность, подкожные гематомы, нарушение звуковой проводи­мости, болезненную осевую нагрузку, нарушение функции, наличие ране­вого канала, и безусловные признаки: наличие костных отломков в ране, па­тологическую подвижность, деформацию сегмента конечности, крепита­цию отломков, и, наконец, данные рентгенографии. При открытых перело­мах возникает кровотечение из раны, а при тяжелой травме может развить­ся шок и(или) жировая эмболия.

Заживление перелома протекает в несколько стадий: первичное «склеи­вание» — в течение первых 3—10 дней; мягкую мозоль — 10—15 дней; кост­ное сращение отломков — 30—90 дней; функциональную перестройку кост­ной мозоли — в течение года и более.

Таблица 18.6. Классификация переломов

Общие принципы лечения переломов костей основаны на общих и мест­ных факторах: возрасте пострадавшего (чем моложе возраст, тем быстрее и полнее наступает консолидация перелома); наличии болезней обмена, ави­таминоза, хронических заболеваний, беременности, гипопротеинемии и выраженной анемии.

В большинстве случаев несращение переломов зависит от местных фак­торов: чем больше повреждены мягкие ткани, тем медленнее срастается пе­релом. На сроки заживления перелома влияет и тип перелома: косые сра­стаются быстрее поперечных; медленнее срастаются открытые переломы. Средние сроки иммобилизации некоторых переломов костей представлены в табл. 18.7.

Таблица 18.7. Средние сроки иммобилизации при переломах костей

Оказание медицинской помощи при переломах должно строиться по принципу неотложной помощи.

Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

• при наличии открытого перелома производят временную остановку кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим спосо­бом;

• выполняют местную анестезию (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочета­нии с общим обезболиванием (внутримышечно наркотические или ненаркотические анальгетики);

• с целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывают защитную асептическую повязку;

• внутримышечно вводят антибиотики;

• осуществляют транспортную иммобилизацию табельными или под­ручными средствами.

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики шока и жировой эмболии, ранних инфекционных осложнений и вторичных кровотечений.

Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выражен­ный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию повре-

жденных конечностей осуществляют или подручными средствами, или спе­циальными транспортными шинами.

Правила транспортной иммобилизации:

• максимально сокращать срок от момента получения травмы до нало­жения транспортных шин, по возможности выполнять иммобилиза­цию непосредственно на месте травмы;

• наложению транспортных шин должно предшествовать введение обез­боливающих средств;

• транспортные шины накладывают поверх обуви и одежды;

• раны защищают асептической повязкой до фиксации транспортной шиной;

• при артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут накладывают непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксируют так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая им­мобилизации конечности;

• шину перед наложением подгоняют по размеру и форме поврежден­ной конечности и моделируют так, чтобы конечность была фиксиро­вана в среднефизиологическом положении, обеспечивающем макси­мальное расслабление мышц;

• проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой или используют траву, сено и др. Это предотвратит сдавление мягких тка­ней и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения. Между шиной и костными выступами (лодыжки, мы­щелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые по-дышечки или другие мягкие прокладки;

• при осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижи­вать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава;

• транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равно­мерными турами марлевого или бязевого бинта, но бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечно­сти. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следу­ет крепить швами или булавками;

• в холодное время года иммобилизированную конечность следует утеп­лить.

▲ Транспортную иммобилизацию при переломах шейного отдела позво­ночника осуществляют наложением ватно-марлевой повязки или двумя предварительно отмоделированными лестничными шинами. При перело­мах грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладыва­ют для транспортировки на щит, который прикрывают любой мягкой тканью.

▲ При переломах костей таза транспортную иммобилизацию осуществ­ляют так же, как и при переломах грудного и поясничного отделов позво­ночника, но пострадавшему придают положение «лягушки»: сгибание в ко­ленных и тазобедренных суставах; для этого под коленные суставы подкла-дывают валик (любую туго свернутую ткань).

а Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фа­нерные шины, косынки. При переломах ключицы, лопатки осуществляют наложение марлевой повязки Дезо. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную ши-

ну, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или рем­нем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизуют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локте­вого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бин­те или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого (см. гл. 14, рис. 14.23).

▲ При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленно­
го сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса (см. рис. 14.24)
или 3 длинными лестничными шинами (см. рис. 14.23): по задней поверх­
ности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промеж­
ности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмы­
шечной впадины.

18.8.1. Лечение переломов

В зависимости от показаний и противопоказаний применяют консерва­тивный или оперативный методы лечения.

▲ К консервативным методам относятся: закрытая репозиция отломков
с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой; скелетное вы­
тяжение с последующей гипсовой иммобилизацией отломков; репозиция и
фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками; репозиция
и фиксация отломков на специальных аппаратах.

• Репозицию отломков осуществляют в стационарных условиях или в
специально оборудованном травматологическом пункте. Обезболивание пе­
релома достигается путем введения в гематому 1—2 % раствора новокаина в
количестве 20—30 мл; внутрикостной анестезией; футлярной новокаиновой
блокадой конечности; проводниковой анестезией; шейной вагосимпатиче-
ской блокадой при переломе ребер.

Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляют по центральному.

• Закрытую репозицию отломков с последующим наложением гипсовой повязки производят при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отлом­ков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах. Репозицию производят ручным спо­собом или с помощью аппаратов.

• Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.