Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Информация о пациенте






Ф.И.О. пациента
Врачебный диагноз:  
Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð  
Домашний адрес: Телефон:  
Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):  
Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð  
Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)
Увлечение, хобби:

 

Оценка состояние при поступлении

Потребность в нормальном дыхании

Имеются ли проблемы с органами дыхания Замечания: Здесь необходимо вписать жалобы пациента со стороны органов дыхания (одышку, кашель с мокротой или без нее, приступы удушья, боль в грудной клетке с оценкой по шкале интенсивности боли и т.д.), а также такие проблемы, как:
  • не умеет (не желает) пользоваться плевательницей;
  • не знает (не хочет использовать) техники эффективного кашля;
  • не знает (не хочет выполнять) дыхательных упражнений.
 да  нет  
Одышка Замечания: Вписать проблемы пациента, связанные с одышкой;
  • не знает положения, облегчающего одышку;
  • не может самостоятельно принять положение, облегчающее одышку;
  • не умеет пользоваться карманным ингалятором;
  • испытывает страх смерти во время приступа удушья;
  • боится, что не сможет вызвать сестру при приступе одышки.
 да  нет  
Число дыханий в мин. Частота пульса в мин. Пульс:  ритмичный  аритмичный. АД мм рт.ст.
Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей. Замечания: Кожные покровы могут быть обычной окраски, гиперемированы, бледные, желтушные. Может наблюдаться цианоз или акроцианоз, если не можете точно определить, посмотрите в «историю болезни» данного пациента в первичном осмотре врача отделения. Конечности могут быть теплыми или холодными на ощупь, чувствительность может быть сохранена или нарушена. Нуждается в наблюдении за цветом и температурой кожных покровов плохо подвижной конечности.
Является ли курильщиком Замечания: Необходимо указать с каких лет пациент курит, по сколько сигарет в день. Знает ли о влиянии курения на свое здоровье и заболевания. Необходимо отметить хочет ли пациент уменьшить число выкуриваемых сигарет или бросить курить.  да  нет  
Требуется кислород Замечания: Указывается доза и кол-во кислорода назначается врачом. Наиболее частые проблемы: ¾ не понимает необходимости оксигенотерапии; ¾ испытывает дискомфорт при проведении оксигенотерапии; ¾ беспокоится, что не сможет говорить (пить, принимать пищу, позвать сестру) при использовании кислородной маски, носового катетера.  да  нет  
Требуется ли специальное положение в постели  да  нет
Замечания: Назначено ли врачом дренажное положение (или другое специальное положение в постели), если «да», то какое? Принимает ли пациент положение для уменьшения одышки, может ли он это сделать самостоятельно или ему необходима помощь сестры. Наиболее частые проблемы: ¾ пациент не понимает необходимости принимать дренажное положение; ¾ пациент не знает положения, облегчающего одышку; ¾ пациент не может самостоятельно принять необходимое положение.  

 

Потребность в адекватном питании и питье

Хороший ли аппетит:  да  нет Замечания:
В данной графе необходимо указать: - любимые и нелюбимые блюда; - нуждается ли в наблюдении за количеством съеденной пищи; - может ли пациент самостоятельно принимать пищу или воду, требуется ли пациенту какие либо специальные приспособления для самостоятельного приема пищи (закрытый стаканчик с трубочкой, поильник и т.д.). - соблюдает ли пациент какую-либо диету и по какой причине.
Нужно ли обращение к диетологу  да  нет Замечания:
Здесь должен быть указан индекс Кетле и его анализ (вес в кг.деленный на рост в м., возведенный в квадрат). Необходимо выяснить следующее: - как относиться пациент к собственному весу; - хочет ли пациент уменьшить или повысить свой вес; - знает ли принципы рационального питания и придерживается ли этих принципов; (если знает, но придерживается, то почему).
Требуется ли специальный совет по диете  да  нет Замечания:
Необходимо отметить диету, назначенную врачом (из истории болезни в листе назначений или из постового порционника) У пациента необходимо спросить: - придерживается ли пациент диеты, назначенной врачом; - знает ли пациент, какие продукты и как приготовленные можно употреблять ему в пищу; - знает ли пациент, какие продукты питания употреблять не рекомендуется; - нуждаются в консультации родственники пациента; - нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.
Болеет ли пациент сахарным диабетом  да  нет Если да то как реагирует заболевание:  диета  инсулин  сахароснижающие таблетки Замечания:
- Знает ли пациент о диете, которую ему необходимо соблюдать и соблюдает ли её. - Нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.
Пьет жидкости (указать сколько в литрах в сутки)  да  нет Замечания:
- Отметить любимые и нелюбимые напитки, - может ли самостоятельно обеспечить себя достаточным количеством жидкости, - может ли пить самостоятельно, нужны ли какие-либо дополнительные приспособления, для того чтобы мог пить самостоятельно.
Ограничение жидкости  да  нет Замечания:
Если пациент ограничивает прием жидкости, то почему? Знает ли пациент о последствиях, к которым может привести употребление недостаточного количества жидкости. Нуждается ли в наблюдении за количеством выпитой жидкости.
Пьет жидкости много  да  нет Замечания:
Водный баланс  да  нет  положительный  отрицательный  не определялся Замечания:
Суточный водный баланс - это соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Суточный диурез (в норме) должен составлять не менее 70-80 % от всей потребляемой пациентом за сутки жидкости. Пример: 2000 мл (количество выпитой за сутки жидкости)-100% 1500 мл (количество выделенной за сутки жидкости) -X X = X= 75%
Употребление алкоголя  да  нет Замечания:
Отметить как часто и по сколько пациент употребляет алкоголь (со слов пациента)
Имеются ли зубы  да  нет  верх  низ  полностью Замечания:
Имеются ли съемные зубные протезы  да  нет  верх  низ  полностью Замечания:
Необходимо отметить имеются ли зубные протезы в данный момент времени и нужно ли их принести из дома.

 

Потребность пациента нормальных физиологических отправлениях

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Указать: · как часто мочиться в дневное и ночное время (например, 4 раза днем, 1 раз ночью); · особенности при мочеиспускании (только сидя, стоя, натуживание, слабая струя, очень долго и т.д.); · нуждается ли в посторонней помощи (подать/убрать судно, придать какое-либо положение, довести до туалета); · принимает ли пациент помощь сестры при мочеиспускании; · влияет частое ночное мочеиспускание на качество сна, и каким образом.
Функционирование кишечника (регулярность) Указать:
  • частоту опорожнения кишечника (например, 1 раз в 2 дня);
  • в какое время суток чаще всего происходить дефекация (утром, днем, вечером);
  • изменилась ли частота дефекации в стационаре. Если «да», то как (реже, чаще). С чем пациент это связывает (условия, изменения питания и т.д.);
  • есть ли необходимость наблюдать за частотой и консистенцией стула;
  • - необходима ли помощь при дефекации.
Используются легкие слабительные средства  да  нет
Указать: какие (название, количество и частоту приема)
Искусственное отверстие (колостома, илеостома, эпицистостома, уростома) Указать:
  • название стомы и ее локализацию;
  • знает ли пациент как ухаживать за стомой;
  • какие использует устройства для ухода за стомой (однокомпонентные или двухкомпонентные калоприемники), мочеприемник);
  • испытывает ли психологический дискомфорт.
 да  нет
Постоянный катетер Указать: как давно был поставлен катетер.  да  нет
Недержание мочи Указать:
  • если проблемы с посещением туалета (успевает ли дойти до туалета);
  • знает пациент о специальных приспособлениях, которые можно использовать при недержании мочи («трусы для взрослых», «внешний катетер»);
  • использует ли эти приспособления;
  • соблюдает ли правила личной гигиены при использовании специальных приспособлений;
  • испытывает ли психологический дискомфорт;
  • принимает ли пациент помощь сестры.
 да  нет
Недержание кала Указать:
  • есть ли проблемы с посещением туалета (успевает ли дойти до туалета);
  • принимает ли пациент помощь сестры.
 да  нет

Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.006 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал