В избирательную комиссию Тамбовской области от гражданина Российской Федерации
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
предложенного
|
|
| (наименование субъекта права внесения предложения)
|
|
|
для назначения членом
|
|
| (наименование территориальной избирательной комиссии)
|
|
|
с правом решающего голоса
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Я,
|
| ,
|
| (фамилия, имя, отчество)
|
даю согласие на назначение меня членом
|
|
| (наименование территориальной
|
|
избирательной комиссии)
|
с правом решающего голоса.
|
С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», законов Тамбовской области, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
|
|
О себе сообщаю следующие сведения:
|
|
Дата рождения:
| «
|
| »
|
|
|
| года.
|
|
|
Место рождения:
|
|
|
Имею гражданство Российской Федерации, вид документа:
|
|
| .
|
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
|
|
Место работы:
|
|
| (наименование основного места работы или службы, должность, при их
|
|
отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
|
| .
|
|
Сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
|
|
|
| .
|
|
Образование:
|
|
| (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,
|
| .
|
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
|
|
|
Адрес места жительства:
|
|
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
|
| .
|
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
|
|
|
Телефон:
|
| .
|
| (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
|
|
|
Адрес электронной почты (при наличии):
|
| .
|
|
|
|
|
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
|
|
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Тамбовской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
| (дата)
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |