История болезни - основной медицинский документ на больного в лечебном учреждении

ВВЕДЕНИЕ

Особенности течения инфекционного заболевания, его диагно­стики, дифференциальной диагностики и лечения послужили ос­нованием для создания пособия по методике ведения истории бо­лезни (ИБ) инфекционного больного. Основной его задачей явля­ется отражение главных этапов в написании и ведении ИБ в кли­нике инфекционных болезней (в госпитале). Внимание обращено на требования к содержанию и ведению каждого раздела ИБ ин­фекционного больного. В основе их находится положение о том, что данные, полученные при обследовании больного, вносятся в ИБ. Они должны быть изложены полно, последовательно и четко.

На основании действующих документов, данных литера­туры, традиций первой в стране клиники инфекционных бо­лезней Военно-медицинской академии, накопленных в тече­ние 100 лет, и собственного опыта авторов обращается вни­мание на трудности и типичные недостатки ведения ИБ на ин­фекционного больного и способы их преодоления.

Клиническая ИБ является одной из основных форм медицинс­кой документации. Это ведущий документ, составляемый на боль­ного в клинике (госпитале). Она имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение. В пособии особое внимание уделяется месту ИБ в клинической документации, назначению раз­делов ИБ, экспертным и юридическим аспектам содержания ИБ,

Клиническая ИБ инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно ус­тановить логически аргументированные предварительный и окон­чательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного, определить прогноз и составить медицинское экспертное заключение, регламен­тирующие дальнейшую деятельность (физическую, умственную) больного после выписки - возвращение на производство (военнослужащего в часть) или же временное или постоянное отстранение от профессиональной деятельности (увольнения его из рядов ВС) по болезни. Для гражданских лиц даются рекомендации инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники по месту жительства.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - ОСНОВНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ДОКУМЕНТ НА БОЛЬНОГО В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

История болезни является основным документом, отражающим ис­черпывающие данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, ко­торые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекцион­ных заболеваний при всем их многообразии. ИБ - основа документа­ции не только для стационара, но и для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения больного после его выписки.

Начиная с М.Я.Мудрова (1820), предложившего схему ИБ, этот документ многократно совершенствуется (Г.А.Захарьин, С.П.Боткин), однако, классические тре­бования к оформлению ИБ сохраняются до настоящего времени.

Из современной литературы, регламентирующей ведение ИБ в кли­никах внутренних и инфекционных болезней, особого внимания заслу­живают работы Е.М.Тареева (1974), И.И.Бондаренко (1982, 1986) и М.М.Кириллова (1994).

В журнале " Терапевтический архив" (1974) Е.М.Тареев подчеркивает: " …Сплошь и рядом врач недостаточно активно обсуждает каждого больного, не творчески, целенаправленно, а кратко, шаблонно собирает анамнез, не знает основных диагностических " ключей" отдельных болезней в их различных вариантах… Такие врачи нередко обладают совершенно недостаточной информацией, знают фактически 2-3 десятка болезней, когда надо знать их сотни."

Клиническая ИБ, отражая особенности циклического течения раз­личных инфекций, а также индивидуальные особенности больного, должна одновременно быть в определенной степени формализованной для создания банка данных в ЭВМ. Этот документ требует хранения в архиве в течение 25 лет.