Титульный лист

Титульный лист истории болезни служит источником информации для заполнения учетной карточки стационарного больного (фор­ма 10). Наименование граф (признаков) титульного листа исто­рии болезни и учетной карточки стационарного больного идентич­ны. Их структура позволяет получить данные для большинства таблиц годового медицинского отчета, в том числе с использова­нием ЭВМ.

Функционально титульный лист делится на несколько частей (при­ложение 1). Верхняя левая часть заполняется демографическими дан­ными. В верхней правой части записывается групповая и резусная при­надлежность крови, сведения о непереносимости лекарственных пре­паратов, переводы внутри клиники (госпиталя, больницы).

Центральная часть, выделенная двойной рамкой, используется как информация для заполнения учетной карточки стационарно­го больного. В этой части для заполнения большинства сведений достаточно подчеркнуть тот или иной признак и поставить реаль­ное время того или иного события.

В графу " Особые отметки" вносятся сведения о недостатках в диаг­ностике и лечении больного в догоспитальном и госпитальном перио­дах, нарушениях лечебного режима и т.п.

Титульный лист содержит основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте по­стоянного жительства, фамилиях и адресах родственников, о да­тах поступления, постановки диагнозов, оперативного вмешатель­ства, выписки и количестве койко-дней, о клиническом исходе. На титульном листе указываются диагнозы направления, при поступ­лении и клинический (окончательный, выписной).

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачеб­ной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данны­ми, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания каккорь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Пре­клонный возраст, как и сведения о характере службы или специ­альности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникнове­ния осложнений.

В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, ослож­няющие, так называемые возрастные заболевания (например, ин­фекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, активация туберкулеза, вызванная подавлением клеточного иммунитета).

Особенностью современного этапа инфектологии является " повзрос-ление" детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.

Указание национальности и места постоянного проживания способ­ствует обнаружению связи с природными очаговыми инфекциями или обычаями и ритуалами, которые могут повлиять на возникновение и течение болезни. Эти данные особенно важны с учетом современ­ной диагностики достаточно широкой группы таких завозных инфекций как малярия, амебиаз, тропические геморрагические ин­фекции (Ласса, Эбола, Марбург), тропические гельминтозы, риккетсиозы.

Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемио­логическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности.

Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцел­леза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных или антропозоонозных инфекций.

Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и ус­тановления эпидемической опасности для окружающих, сроков сво­евременной госпитализации инфекционного больного.

Диагноз направления может отражать мероприятия на предшество­вавших этапах медицинской эвакуации, первые противоэпидемические действия в общественных местах скопления людей или в местах их длительного компактного пребывания (детские образовательные учреждения, общежития, гостинницы, воинские части, корабли и т.д.).

Главные исполнители титульного листа ИБ: дежурный врач и де­журная медицинская сестра приемного отделения.