Течение болезни. Этот раздел истории болезни имеет форму дневника

Этот раздел истории болезни имеет форму дневника. Существу­ющий форменный бланк содержит четыре рубрики: дата, темпера­тура тела, собственно текст дневника (течения болезни) и назна­чения.

Записи дневника - врачебное искусство. В дневнике не должно быть упущено существенное из того, что произошло с больным за прошед­ший период времени. Записи врача должны отражать динамику болезни и мнение лечащего врача о характере ее течения. Недопу­стимы одинаковые стериотипные дневники всем пациентам подряд, когда записи сведены к трафарету (" пульс, стул, диурез" и т.п.).

Дневник наблюдений должен вестись ежедневно. В нем дается оценка, результатов клинических, микробиологических, биохими­ческих, иммунологических исследований по дням болезни, обосновываются новые (дополнительные) диагностические и лечебные на­значения. В дневнике приводятся дополнительные данные к анам­незу болезни полученные в процессе наблюдения за больным, ре­зультаты консультаций, консилиумов и т.п.

В связи с ухудшением состояния, проведением консилиумов, пе­реводом в палату интенсивной терапии может быть 3-5 записей в день, а в периоде реконвалесценции, иногда не каждый день, ког­да исчерпана динамика инфекционного процесса.

По правому краю страницы истории болезни выделяется графа ежед­невных лечебно-диагностических назначений. Обязательно над ежед­невным назначением пишут дату - день назначения, а при отмене - дату отмены препарата. Лечебные и диагностические назначения могут за­писываться в отдельном листе назначений.

Лечащий врач ежедневно оформляет температурный лист с услов­ными (" боткинскими ") знаками как составную часть истории болезни (приложение 6). На температурном листе в цвете и цифрами отражает­ся динамика температуры тела, АД, пульса, дыхания, массы тела, сту­ла, диуреза, количество мокроты, содержание лечения (антибиотики, гормональная терапия, оксигенобаротерапия и др.), при необходимос­ти - суточный баланс жидкости. На больных с крайне тяжелым течени­ем болезни, в случаях появления критических состояний или угрозы их развития ведется карта интенсивной терапии (приложение 7).Таким образом, табло температурного листа должно быть графическим отра­жением истории болезни.

Обходы (осмотры) инфекционных больных заведующим отделения, кафедры (его заместителем) делятся на плановые и вне­плановые. Осмотры больных заведующим отделения осуществляются в первые сутки с момента поступления больного в стационар и ежед­невно до установления окончательного диагноза или в случаях тяже­лого течения болезни. Число внеплановых осмотров определяется труд­ностями диагностики заболевания, тяжестью состояния больного, изменениями тактики лечения. Результаты обходов заведующим от­деления, кафедры, начмеда клиники (его заместителя) оформляются в раз­деле дневниковых записей. В них отражаются день болезни, состо­яние больного, выявленные патологические изменения, заключения в отношении предполагаемого диагноза. Подробно записывают­ся рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению боль­ного. Запись скрепляется подписью проводившего обход.