Данные объективного обследования

Международный казахско-турецкий университет им. Х.А.Яссави

Кафедра «Пропедевтика и внутренние болезни»

История болезни

«Сахарный Диабет 2 типа»

Выполнил: Юлдашов А.

Группа: Ом-233

Г.Туркестан 2016

История Болезни №499

Паспортная часть

Ф.И.О: Бабаева Мукаддас Бабашовна

Дата рождения: 08.12.1952 г

Место жительство: г Туркестан, село Жана Икан.

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 10.02.2016 г 13⁵⁷

Предварительный диагноз: Сахарный Диабет 2 типа.

Клинический диагноз Сахарный Диабет 2 типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации.

Данные субъективного обследования

Больная предъявляет жалобы на сильную жажду, сухость во рту и учащенное мочеиспускание. головную боль в затылочной части давящего характера, боли в поясничной области, выраженную слабость, бессонницу, затрудненное дыхание, чувство недомогания.

Anamnesis morbi: со слов больной болеет в течении 12 лет. Болезнь началось медленно, вначале почувствовала сухость во рту и необычно сильную жажду. Больная не предъявляла жалоб и никуда не обращалась, неприятные ощущения (сухость во рту и необычно сильную жажду) связывал с физиологической потребностью организма. Когда больная обратилась весной 2003 г. в поликлинику для проф. осмотра, при обследовании было выявлено повышение глюкозы в крови, после чего больная была направлена в эндокринологическое отделение ОКБ для дальнейшего обследования и лечения. При поступлении предъявляла жалобы на сильную жажду, сухость во рту и учащенное мочеиспускание. В ОКБ был поставлен диагноз: сахарный диабет II типа средней тяжести и назначено лечение: Диабетон МВ, Сиофор 500. Больная состоит по данному заболеванию на «Д» учете. Перенесла холецистэктомию 6 лет назад.

Anamnesis vitae: Родилась в г.Туркестан 1952 году. Росла и развивалась нормально. Образование среднее.

Бытовой анамнез: проживает в частном доме, бытовые условия отличные.

Питание: удовлетворительное.

Трудовой анамнез: Профессиональных вредностей не отмечает.

Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: гепатит А.

Аллергический анамнез: без особенностей.

Наследственность: у отца – Сахарный диабет 2 типа.

Данные объективного обследования

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36, 8

Положение больного ортопное. Положение и форма глаз без особенностей.

Телосложение правильное, конституционный тип – нормостенический. Рост – 166 см, вес – 74 кг. Состояние питания – нормальное. Кожа – сухая. Оволосение по женскому типу, без выпадений. Ногти правильной формы. Подкожно-жировая клетчатка нормально развита. Лимфатические узлы в норме. Суставы в норме.

Опорно-двигательная система: Без патологии.

Дыхательная система: Дыхание - через нос, свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет. Жалобы на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричны. Феномен Литтена отрицательный. ЧДД 20 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. При пальпации: болезненности и деформации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.
Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца грудной клетки не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по среднеключичной линии, ширина 2, см, средней силы, невысокий, резистентный, разлитой.

Сердечный толчок отсутствует. Сердечное дрожание отсутствует. Эпигастральная пульсация не определяется. Пульсация печени отсутствует.

Границы сердца относительная тупость абсолютная тупость

Правая IV м/р 1 см от правого края грудины IV м/р по левому краю грудины

Левая на 1, 5 см кнутри от левой среднекл-й линии по V м/р на 1 см кнутри от границ относительной тупости

Верхняя по нижнему краю III ребра по окологр-й линии по нижнему краю IV ребра

Характеристика тонов: ритм правильный, частота в норме, I тон приглушенный, акцент II тона над легочной артерией. Легкое ослабление первого тона (зона верхушечного толчка).

Шумы отсутствуют. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС/пульс 82 в минуту.

Исследование сосудов:

Выпячивание и пульсация сонных, височных артерий и артерий яремной ямке и нижних конечностях не наблюдается.

Наполнение вен шеи и других областей в норме, венный пульс не выражен. Наличие местного венозного застоя не определяется.

Эластичность артерий сохранена, узловатость и уплотнения отсутствуют. Пульсация сонных, височных, плечевых, бедренных артерий в норме с обеих сторон. Симптомы жгута и щипка отрицательные. Вены без уплотнений и болезненности.

Система пищеварения:

Исследование полости рта. Запах ацетона изо рта.

Слизистые розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, некрозов, кровоточивостей и серой каймы.

Десны розового цвета, без разрыхлений, изъязвлений, некрозов, кровоточивостей и серой каймы.

Зубы нормальной формы.

Язык влажный, умеренно обложенный, выраженность сосочков в норме. Припухлость, язвы, эрозии, трещины, рубцы не наблюдаются.

Зев нормальной окраски, без припухлости, сухости, налета.

Миндалины нормальной величины, окраски и консистенции. Без припухлостей, налета. Лакуны в норме.