Объективное исследование

Схема истории родов

Анамнез

1. Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Адрес. Национальность. Место работы. Должность (специальность). Сколько раз и какую женскую консультацию посетила. Сопроводительный документ (обменная карта, направление).

2. Анамнез общий. Место рождения. Наследственность (каким по счету родилась, алкоголизм родителей, заболевания среди родственников и др.) Развитие в детстве (рахит, туберкулез, травмы). Образование. Условия труда, быта. Перенесенные заболевания, гинекологические заболевания, аллергические состояния, лекарственная аллергия.

3. Анамнез специальный. Менструальная функция (в каком возрасте пришли месячные, как установились, по сколько дней идут месячные, через сколько дней приходят месячные, количество теряемой крови, боли). Когда была последняя менструация (предполагаемый срок родов по месячным), нет ли кровянистых выделений с момента наступления беременности.

Половая жизнь (с какого возраста, зарегистрирован ли брак, половая жизнь регулярная, нерегулярная или случайная половая связь, болезненность). Последний коитус. Детородная функция (число беременностей, число абортов и родов, исходы их, если были осложнения указать характер, вес детей, последовательность беременностей).

Данные о настоящей беременности (признаки: тошнота, рвота, прихоти, когда появилось шевеление плода, предполагаемый срок родов по шевелению). С какого срока и сколько раз посетила женскую консультацию. Прошла ли курс психопрофилактической подготовки. Другие жалобы (отеки, головные боли, ознобы, слабость и др.).

Объективное исследование

Общее состояние на момент поступления, телосложение, вес, допустимая кровопотеря (0, 5%), цвет кожных покровов, питание, наличие отеков. Состояние ротовой полости. Сердечно-сосудистая система (указать АД на обеих руках, группу крови и резус-фактор) при наличии антител их титры в динамике, указать все имеющиеся отклонения в сердечно-сосудистой системе. Органы дыхания (аускультация, хрипы, кашель и т.д.).

Осмотр живота (форма, цвет, рубцы, выпячивания и др.). Окружность живота и высота стояния дна матки в см. Предполагаемый вес плода. 4 приема Леопольда (описать все 4 приема подробно по отношению к данной беременной женщине). Аускультация. Наружные размеры таза. Осмотр наружных половых органов, характер выделений.

Влагалищное исследование. Состояние влагалища (узкое, рожавшее, рубцы, перегородки). Состояние шейки матки, расположение, степень раскрытия в см, характер тканей (плотные, мягкие, ригидные). Состояние плодного пузыря (цел, разорван, плоский, плотный, шероховатый, губчатая ткань). Предлежащая часть плода: местонахождения относительно костных ориентиров таза, определение характера вставления по швам, родничкам, головная опухоль, плотность костных тканей головки. Диагональная конъюгата, наличие сужений таза. Характер выделений.

Осмотр шейки матки зеркалом.

Диагноз: которая беременность, срок, роды (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, осложнения беременности и родов.

Обоснование диагноза по всем пунктам.

План ведения родов и прогноз.