Митральный стеноз

Чаще возникает вследствие длительно протекающего ревматического эндокардита, редко бывает врожденным или в результате септического эндокардита.

Сужение отверстия происходит при сращении створок клапана, их уплотнении, а также в результате рубцово-воспалительных изменений клапанного кольца.

Гемодинамика:

В норме площадь отверстия 4-6 см², заметные гемодинамические расстройства начинаются при площади в 1-1, 5 см²

Из-за узкого отверстия во время «Д» не вся кровь успевает перейти из левого предсердия в левый желудочек.

К оставшейся крови в левом предсердии прибавляется кровь из легочных вен => переполнение предсердия и повышение в нем давления, что приводит к компенсаторной гипертрофии, а также расширении полости.

Однако миокард левого предсердия слишком слаб, чтобы длительно компенсировать данный порок, поэтому полость предсердия еще больше расширяется, а сократительная способность миокарда снижается, давление в нем становиться еще выше, возникает застой в МКК.

Застой в МКК при данном пороке возникает рано, что увеличивает нагрузку на правый желудочек (повышенное давление в легочных венах, через рефлекс Китаева (рефлекторное сужение артерий легких) увеличивает давление в легочной артерии => застой), мышца его гипертрофируется. Поэтому ослабление работы правого желудочка и венозный застой в БКК при митральном стенозе возникает раньше и чаще, чем при недостаточности митрального клапана.

Длительный венозный застой в МКК со временем приводит к разрастанию соединительной ткани в легких, что еще больше затрудняет работу правого желудочка.

Ослабление миокарда правого желудочка и расширение его полости иногда проявляется относительной недостаточностью правого предсердно-желудочкового клапана.

Левый желудочек получает мало крови, выполняет меньшую работу, размеры его могут несколько уменьшаться.

Клиника:

В период компенсации жалоб нет. Позднее одышка, иногда боли в cor, аритмии

При декомпенсации:

и застое в МКК:

· Одышка

· Кашель

· Кровохарканье

при застое в БКК:

· Отеки на ногах

· Асцит

· Увеличение печени

· Боли в правом подреберье

Объективно:

· Цианотичный румянец на щеках, акроцианоз.

· Сердечный толчок (слева от грудины, из-за увеличения правого желудочка)

· Синдром «кошачьего мурлыканья» в области верхушки (это диастолическое дрожание)

· Ps – малый (из-за уменьшения ударного объема); м.б. неодинаковым на обеих руках: наполнение слева уменьшается (из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием.); м.б. аритмичен.

· Увеличение границ вверх и вправо

· I т хлопающий (т.к. в левом желудочке мало крови, сокращение его происходит быстро)

· После II т слышен щелчок открытия митрального клапана (в норме не слышен, а при фиброзно-измененном клапане и высоком давлении в левом предсердии слышен звук открытия). Таким образом характерен «3-х членный ритм» или «ритм перепела» - Iт, II т, щелчок открытия.

· Акцент II т под легочной артерией.

· «Д» шум

Патология лучше выслушивается лежа на левом боку на выдохе.

· АД имеется тенденция к снижению, при развитии венозного застоя уменьшается пульсовое давление (из-за повышения диастолического)

Дополнительные методы исследования:

· Ro – митральная конфигурация (сглаженность талии сердца за счет увеличения левого предсердия). При длительной гипертонии сосудов малого круга кровообращения развивается пневмосклероз

· ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

· ФКГ зарегистрированной у верхушки – высокая амплитуда 1 тона, после 2 тона щелчок открытия, диастолический шум. Над легочной артерией повышена амплитуда 2 тона.

· Эхо КГ - признаки порока.