Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Специальный осмотр (осмотр отдельных органов)
|
|
Дыхательная система
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - смешанный, с преобладанием брюшного, частота дыханий 18 раз в минуту. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Патологических изменений позвоночника не выявлено.
Пальпация
Резистентность грудной клетки выражена умеренно. Голосовое дрожание на симметричных участках выражено в равной степени. Наблюдается ослабление голосового дрожания справа в нижних отделах легких за счет близости расположения печени, слева − за счет пространства Траубе. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Перкуторный звук ясный, легочный. В левой подмышечной области и во II и III межреберьях перкуторный звук высокий, громкий, с тимпаническим оттенком за счет близкого расположения сердца, а так же за счет резонанса “воздушного пузыря ” желудка (пространство Траубе). В правой подмышечной области укорочение перкуторного тона за счет близкого расположения печени.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек легких спереди над ключицами справа 4 см, слева 3, 5 см; сзади на уровне СVII.
Нижняя граница легкого справа:
— по окологрудинной линии - VI ребро,
— по средне-ключичной линии – VI;
справа и слева:
— по переднеподмышечной линии VII ребро,
— по среднеподмышечной VIII,
— заднеподмышечной IX,
— лопаточной X,
— по околопозвоночной линии XI
Ширина полей Кренига: 7, 5 см над областью правого и левого легкого.
Экскурсия легкого: справа – 7 см,
слева – 6, 5 см.
Аускультация легких:
На симметричных участках передней, боковой и задней поверхности грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается в местах физиологической нормы (над гортанью, трахей и в местах бифуркации трахеи над грудной клеткой). Дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры, крепитация) отсутствуют. Усиление или ослабление бронхофонии не выявлено.
Сердечно- сосудистая система
Осмотр области сердца
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца
Верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области V межреберья. Верхушечный толчок разлитой, шириной 3 см., высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Симптом “кошачьего мурлыканья” в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне IV межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая - на уровне V межреберья на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии по нижнему краю III ребра
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне IV межреберья проходит по левому краю грудины
Левая - на уровне V межреберья на 3 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по III ребру по левой окологрудинной линии
Конфигурация сердца: нормальная
Определение размеров сердца:
Поперечник относительной тупости- 13 см.
Длинник сердца – 14 см
Высота: 9, 5 см.
Ширина: 10, 5 см.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца:
В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. 1, 2 тон нормальной звучности, ритм правильный, тоны громкие, ясные, чистые. 3 тон не выслушивается. Систолический, диастолический шумы не выявлены. Патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.
ЧСС = 78 уд. в мин.
Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра:
При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки и в эпигастральной области) ее пульсация не определяется. Визуально на переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация яремных вен отсутствуют. Определяется отрицательный венный пульс. При пальпации сонных, подключичных, височных, плечевых, лучевых, бедренных, задних большеберцовых, подколенных артерий и артерий тыла стопы определяется пульсация, патологических изменений не выявлено. Вены шеи не набухают, расширение подкожных вен туловища и конечностей отсутствует.
При пальпации:
Пульсация аорты во II межреберье справа определяется.
Пульсация легочного ствола во II межреберье слева от грудины не определяется.
При пальпации лучевых артерий: пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, напряженный, среднего наполнения, нормальной формы. Частота пульса - 78 уд/мин, скорый, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление 110/ 70 мм. рт. ст.
Пульс на сонных артериях: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный.
Органы пищеварения.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Осмотр полости рта.
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, трещин, извъязвлений, высыпаний не наблюдается. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белым налетом, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не выявлен, глотание нормальное.
Осмотр живота.
Живот обычной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, вздутий нет. Видимой пульсации не отмечается. Грыжа белой линии и пупочного кольца отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота по Образцову - Стражеско.
Влажность и тургор кожи сохранены. Передняя брюшная стенка безболезненна, мягкая, податливая, грыжевых выпячиваний, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка в норме. Симптом «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга, флюктуации отрицательные.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка – прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 3 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3 см. При пальпации безболезненная, не урчит, перестальтирует редко и вяло.
Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области живота на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости, в виде гладкого, мягко-эластичного несколько расширяющегося книзу цилиндра, с закругленным дном, диаметром около 3 см. Безболезненная, урчащая при пальпации. Пассивная подвижность кишки 2 см.
Пальпация желудка:
Нижняя граница желудка определяется на 4, 5см выше пупка с помощью методов аускультоперкуссии и аускультоаффрикции, безболезненна. Привратник и малая кривизна не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Поперечно-ободочная кишка:
Поперечно-ободочная кишка – пальпируется двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Пальпируется в виде умеренно-плотного цилиндра, в поперечнике 3 см. При пальпации безболезненная, легко смещается вверх и вниз, не урчащая.
Восходящий и нисходящий отделы поперечно-ободочной кишки – расположены продольно, соответственно в правом и левом фланках живота. Пальпируются подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 3-х см, не урчащие.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту.
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII – X сегментов слева не определяются.
Перкуссия живота.
Методом тихой перкуссии над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Воспалительные инфильтраты не обнаружены.
Аускультация живота.
Выслушивается звук слабой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.
Перкуссия печени по методу Курлова:
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 13см.
2 размер (по передней срединной линии) – 10 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Пальпация печени.
Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, при пальпации край закруглен, безболезненный, плотной консистенции.
Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается.
Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи отрицательные. В точке желчного пузыря – наружный край правой прямой мышцы живота, пересекающийся с реберной дугой – болезненности нет.
Исследование селезенки.
Осмотр области селезёнки.
При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.
Перкуссия селезёнки.
Границы селезенки:
• Верхняя граница по средней подмышечной линии проходит по верхнему краю IX ребра,
• передняя - между передней и средней подмышечными линиями;
• нижняя граница - по XII ребру.
Длинник селезенки – 17 см.
Поперечник селезенки – 8 см.
Пальпация селезенки:
Пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Мочеполовая система
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Количество мочи за сутки около 1, 5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Дизурические явления отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Поджелудочная железа не пальпируется.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, в контакт вступает неохотно. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Память и интеллект не нарушены. Расстройств речи не наблюдается. Сон тревожный, ворочается. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Патологических рефлексов не наблюдается.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб: на слабость, головокружение, периодические ноющие боли в правом подреберье, сухость кожных покровов.
На основании данных истории развития заболевания: Считает себя больным с июня 2016г., когда обследовался в ККИБ №1, куда обратился по поводу рожистого воспаления правой голени, где в ходе обследования впервые был выявлен хронический вирусный гепатит С. В отделении был диагностирован асцит брюшной полости, сделана пункция для удаления жидкости, получал антибактериальные препараты (какие не помнит). После выписки из ККБ№1 получил направление от хирурга на консультацию к инфекционисту по месту жительства. В октябре 2016г. обратился в поликлинику №8, где был обследован и выполнены необходимые анализы. Из данных эластометрии печени (06.10.2016г.) - стадия фиброза печени F4 по шкале Метавир (72 кПа); биохимический анализ крови - АСТ – 52 Ед/л, ГГТ – 59, 9 Ед/л; из данных анализа крови на РНК HCV методом ПЦР - положительный, генотип 3, количественное определение – 63096 Ме/мл. В ноябре 2016 года направлен на плановую госпитализацию в инфекционное отделение ККБ№2 по поводу хронического вирусного гепатита С.
На основании данных анамнеза жизни: В сентябре 2016г. проводилось переливание донорской крови.
На основании данных настоящего состояния: Отмечается субиктеричность склер. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Отмечается увеличение размеров печение по Курлову: 1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 13см, 2 размер (по передней срединной линии) – 10 см, 3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.
Пальпаторно: нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, при пальпации край закруглен, безболезненный, плотной консистенции.
Данные перкуссии селезенки говорят об увеличении ее размеров: 17 см – длинник, 8 см – поперечник.
Пальпация селезенки выявляет увеличение размеров органа, пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный.
На основании представленных данных можно думать о диагнозе: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита «С» (ПЦР РНК HCV полож. От 06.10.2016г.), генотип 3а, количественное определение – 63096 Ме/мл, F4 по Metavir-FibroScan (От 06.10.2016г), класс В по Чайлд-Пью.
Осложнения: Синдром портальной гипертензии. Асцит. Гепатоспленомегалия.
Мероприятия в эпид.очаге
План лабораторного-инструментального обследования
1. Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови: общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АСТ, АЛТ, Тимоловая проба, ГГТ, ЩФ, креатинин, альбумин.
3. Сахар крови
4. САСС: ПТИ, Этаноловый тест.
5. Общий анализ мочи: уробилиноген, билирубин.
6. ЭДС
7. Кал на яйца гельминтов
8. Группа крови и резус-фактор
9. Анализ крови на HBsSAg
10. Анализ крови на a/т HCV
11. Анализ крови на РНК HCV методом ПЦР
12. Эластометрия печени
13. ЭКГ
14. УЗИ органов брюшной полости
15. Рентгенография органов грудной клетки
16. ЭФГДС
План лабораторных исследований с оценкой результатов