Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб: на слабость, головокружение, периодические ноющие боли в правом подреберье, сухость кожных покровов.
На основании данных истории развития заболевания: Считает себя больным с июня 2016г., когда обследовался в ККИБ №1, куда обратился по поводу рожистого воспаления правой голени, где в ходе обследования впервые был выявлен хронический вирусный гепатит С. В отделении был диагностирован асцит брюшной полости, сделана пункция для удаления жидкости, получал антибактериальные препараты (какие не помнит). После выписки из ККБ№1 получил направление от хирурга на консультацию к инфекционисту по месту жительства. В октябре 2016г. обратился в поликлинику №8, где был обследован и выполнены необходимые анализы. Из данных эластометрии печени (06.10.2016г.) - стадия фиброза печени F4 по шкале Метавир (72 кПа); биохимический анализ крови - АСТ – 52 Ед/л, ГГТ – 59, 9 Ед/л; из данных анализа крови на РНК HCV методом ПЦР - положительный, генотип 3, количественное определение – 63096 Ме/мл. В ноябре 2016 года направлен на плановую госпитализацию в инфекционное отделение ККБ№2 по поводу хронического вирусного гепатита С. На основании данных анамнеза жизни: В сентябре 2016г. проводилось переливание донорской крови. На основании данных настоящего состояния: Отмечается субиктеричность склер. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Отмечается увеличение размеров печение по Курлову: 1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 13см, 2 размер (по передней срединной линии) – 10 см, 3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см. Пальпаторно: нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, при пальпации край закруглен, безболезненный, плотной консистенции. Данные перкуссии селезенки говорят об увеличении ее размеров: 17 см – длинник, 8 см – поперечник. Пальпация селезенки выявляет увеличение размеров органа, пальпируется нижний полюс селезенки, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. На основании данных лабораторно-инструментальных исследований: Клинический анализ крови (от 15.11.16): снижение гемоглобина, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышена СОЭ. Биохимический анализ крови (от 15.11.16): повышение активности АсАТ, гипер-билирубинэмия, повышение тимоловой пробы. САСС. (от 15.11.16): незначительное увеличение протромбинового времени, снижение протромбинового индекса, положительный этаноловый тест. Анализ крови на РНК НСV методом ПЦР (от 06.10.16): положительный, генотип 3, количественное определение – 63096 Ме/мл Анализ крови на a/т HCV (от 15.11.16)– положитеьный Эластометрия печени (от 06.10.16): стадия фиброза печени F4 по шкале Metavir - FibroScan (72 кПа). УЗИ органов брюшной полости (от 16.11.16): Печень: Контур четкий, ровный. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122 мм). Эхоструктура повышена. Эхогенность обычная. Селезенка: 16, 7х8 см, структура однородная. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Признаки портальной гипертензии. ЭФГДС (от 16.11.16) В пищеводе на всем протяжении варикозно расширенные вены, диаметром до 0, 5 см, умеренно извиты, выступают в просвет на 0, 2 см. Варикозно расширенные вены пищевода 1-2 стадии. Эритематозная гастродуоденопатия. Дуодено-гастральный рефлюкс. В результате сбора анамнеза, объективного исследования, а также лабораторно-инструментльнх исследований были выявлены следующие синдромы: • Болевой синдром, выявленный на основании жалоб больного: • Интоксикаионный, выявленный на основании жалоб: на слабость, головокружение, утомляемость. • Гепатолиенальный синдром: Отмечается увеличение печени и селезнки, которое выявлено на основании - объективного обследования: перкуторно определяется увеличение размеров печени по Курлову - 13х10х7 см, увеличение размеров селезенки – 17х8см; пальпаторно определяется край печени, выступающий за пределы реберной дуги на 3 см, безболезненный, также определяется нижний полюс селезенки плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненнй. - на основании лабораторно – инструментальных данных (по данным клинического анализа крови: нейтропения - 30%, лимфоцитоз - 60%, тромбоцитопения - 78г/л, увеличена СОЭ – 21 мм/ч; по данным УЗИ – размеры селезенки 16, 7 х 8 см). • Синдром портальной гипертензии: - на основании данных анамнеза заболевания: наблюдался асцит брюшной полости при поступлении в хирургическое отделение ККБ№1. - на основании данных объективного обследования, перкуторно определяется увеличение размеров селезенки (17х8см), также пальпаторно определяется нижний полюс селезенки, безболезненный, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, т.е. отмечается спленомегалия. - на основании данных ЭФГДС отмечается варикозное расширение вен пищевода 1-2 ст. На основании представленных данных можно думать о диагнозе: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита «С» (ПЦР РНК HCV полож. От 06.10.2016г.), генотип 3а, количественное определение – 63096 Ме/мл, F4 по Metavir-FibroScan (От 06.10.2016г), класс В по Чайлд-Пью. Осложнения: Синдром портальной гипертензии: гепатоспленомегалия с синдромом гиперспленизма(тромбоцитопения, нейтропения, лимфоцитоз, ВРВП 1-2 ст.) Асцит.
|