Тема лекции: наблюдение и уход за больными с ограниченным самообслуживанием, тяжелыми и умирающими. Понятие о реанимации. Констатация смерти. Правила обращения с трупом.

ЛЕКЦИЯ № 3

Наблюдение и уход за больными с ограниченным самообслуживанием. Кормление больного. Необходим достаточный питьевой режим. Даже если больной сам не обращается с просьбой 'попить', рекомендуется ухаживающему персоналу предлагать напитки самим. Эта, на первый взгляд простая рекомендация поможет предотвратить серьезные осложнения, т.к. недостаточное употребление жидкости часто приводит к гиповолемии - уменьшению общего количества крови, что в свою очередь способствует развитию пролежней, падает объем мышечной массы, усиливается риск развития запоров, мочекаменной болезни. Полноценное питание - один из важнейших факторов в процессе выздоровления больного. важное значение для возбуждения аппетита имеют строгий во времени режим питания; приятный вид и запах пищи; опрятная, аккуратная сервировка стола или прикроватного столика; умение от кормящего действовать мягко, уговорами, убеждениями. Можно предложить несколько блюд на выбор; перед кормлением проветрить комнату, убрать оставшиеся предметы от лечебных манипуляций и гигиенических процедур, помочь вымыть руки; если позволяет состояние больного лучше посадить, придвинуть прикроватный столик либо приподнимают головной конец кровати, прикрывают шею и грудь салфеткой. Пищу горячую лучше остудить. Холодную - подогреть; при кормлении тяжелобольных, когда приходиться кормить из ложки, при нарушении акта глотания, например, после ОНМК, пища должна быть гомогенизирована, легко проглатываться, из-за опасности попадания частичек пищи в дыхательные пути при поперхивании и развитии аспирационных пневмоний. Жидкую пищу (чай, кисель, бульон, молоко, кефир, суп протертый) дают из половника. Пища желательно должна: содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов (свежие овощи, фрукты, соки); быть богата клетчаткой для поддержания нормальной функции кишечника (но следует избегать продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование - виноград, капуста); богата кальцием, т.к. при длительном постельном режиме развивается остеопороз (молоко, творог, сыр, рыба); с достаточным содержанием белка (мясо, рыба, творог); желательно употреблять курагу, чернослив, морскую капусту, свежий кефир, овощные салаты с растительным маслом при склонности к запорам.

Уход за волосами. Мужчин коротко стригут, женщин с длинными волосами ежедневно расчесывают густым гребнем, смоченным в растворе уксуса. Мытье волос еженедельно во время принятия гигиенических ванн. Если не позволяет состояние, то голову моют в постели 1 раз в неделю. При этом ставят тазик у головного конца кровати, запрокидывают голову на уровне шеи и подставляют возвышение. Необходимо не забывать о регулярном осмотре на педикулез.

Уход за ногтями. Ногти стригут коротко, но так, чтобы не поранить кожу, маленькими ножницами, обработанными спиртом, либо 0, 5% раствором хлорамина.

Уход за глазами. Уход за глазами больного требует особого внимания. Глаза промывают при выделениях, склеивающих ресницы. Применяют стерильные марлевые тампоны, смоченные в теплом растворе 2% борной кислоты. Промывание производится от наружного угла глаза к внутреннему. При заболевании глаз закапывают капли и втирают глазные мази. Пипетку для закапывания перед употреблением кипятят. Перед процедурой медсестра, сиделка тщательно моет руки с мылом и щеткой, протирает их спиртом, чтобы не внести инфекцию в глаза. Техника закапывания: левой рукой слегка оттягивают нижнее веко и, предложив больному посмотреть в противоположную сторону, медленно впускают одну каплю ближе к носу; переждав немного, впускают вторую каплю и просят больного закрыть глаза. Глазные мази накладывают на веки специальной стеклянной лопаточкой. Мази и лопаточки должны быть стерильными. Веко больного оттягивают вниз, за него закладывают мазь и мягкими движениями пальцев через веко растирают ее по слизистой оболочке.

Уход за ушами. Ходячие больные во время ежедневного утреннего туалета самостоятельно моют уши. Больным, длительно находящимся в постели, периодически чистит уши ухаживающий. Если образовалась серная пробка, ее удаляют. Для закапывания капель в ухо нагибают голову больного в здоровую сторону. Левой рукой оттягивают мочку уха, а правой держат пипетку, из которой вводят капли в слуховой проход. После этого в ухо закладывают небольшой ватный тампон на несколько минут.

Уход за полостью носа. Если больной слаб и не может освобождать носовые ходы самостоятельно, ухаживающий должен ежедневно удалять образовавшиеся корочки. Для этого в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле, глицерине или любом масляном растворе, запрокидывая голову больному, и через 2-3 мин вращательными движениями удаляют корочки.

Уход за полостью рта. У больных, не имеющих возможность самостоятельно ежедневно чистить зубы и полоскать рот, необходимо после каждого кормления ватным шариком, зажатым пинцетом или корнцангом, смоченным слабым раствором перманганата калия, борной кислоты, соды или кипяченой водой, удалить остатки пищи со слизистой оболочки рта, зубов. Марлевым тампоном протирают язык, зубы, после чего больной прополаскивает рот. Можно также промывать полость рта при помощи шприца (без иглы), резинового баллона в положении сидя теми же растворами. Неприятный запах изо рта уменьшается при полоскании 0, 5% раствором хлорамина, 2% раствором соды. Съемные зубные протезы на ночь снимают, моют с мылом и хранят в стакане с водой. У тяжелобольных часто развивается воспаление слизистой оболочки полости рта - стоматит: появляются боль при приеме пищи, слюнотечение, может повыситься температура. Стоматит и паротит (воспаление околоушной железы) резко отягощают состояние больного и могут быть причиной развития сепсиса. Поэтому необходим тщательный туалет полости рта. Для полоскания пользуются растворами соды (натрия гидрокарбоната), двууглекислого натрия или борной кислоты (по 1/2-1 чайной ложке на стакан воды). Полезно также полоскание минеральной водой, перекисью водорода (1-2 столовые ложки на стакан воды) и раствором перманганата калия (1: 1000). Температура жидкостей, используемых для полоскания, должна быть 20-40°С, больному дают специальную посуду для сплевывания. Слизистую оболочку полости рта и язык протирают кусочком марли, смоченной 1 % раствором буры с добавлением глицерина или настоем ромашки. Медикаментозное воздействие на слизистую оболочку заключается в проведении так называемой аппликации или орошения. Аппликация - накладывание стерильных марлевых салфеток, смоченных в дезинфицирующем растворе (2% раствор хлорамина или 0, 1%'раствор фурациллина), на 3-5 мин. Эту процедуру повторяют несколько раз в день. Можно делать аппликации с болеутоляющими средствами. Орошение производят с помощью кружки Эсмарха, шприца Жане или резиновой груши. Грудь больного накрывают клеенкой, придают ему положение полусидя, в руках он держит лоток, который подносит к подбородку для отекания промывной жидкости. Ухаживающий, отодвигая шпателем или ручкой столовой ложки поочередно то левую, то правую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта. Под давлением струи происходит механическое вымывание частиц пищи, гноя и т. д. Кружка Эсмарха должна находиться на расстоянии 1 м выше головы больного. Этим обеспечивается достаточная сила струи. Наконечник до процедуры кипятят, а после - промывают проточной водой и хранят в 2% растворе хлорамина или растворе фурациллина 1: 5000. Иногда у больных появляются сухость губ и болезненные трещины в углах рта. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а потом смазывают губы любым жиром. Не разрешается широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки, пользоваться зубной щеткой. Полоскать рот следует после каждого приема пищи

Уход за кожей. Больных, длительно находящихся в постели и не принимающих гигиенические ванны, следует протирать полотенцем, смоченным водой или одним из дезинфицирующих растворов: камфорным спиртом, одеколоном, спиртом пополам с водой, столовым уксусом и т. д. Для этого один конец полотенца смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и протирают кожу за ушами, шею, спину, переднюю часть грудной клетки и подмышечные впадины. Следует обращать внимание на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образовываться опрелости. Затем насухо вытирают кожу в том же порядке.

Подмывание больного. Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, а также страдающих недержанием мочи и кала, необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целостности кожи и образованию пролежней.

Профилактика пролежней. Пролежни являются серьезным осложнением недостаточно качественного ухода, появление которых приводит к инфицированию кожных покровов и ухудшению общего самочувствия больного. Чтобы избежать развития пролежней необходимо соблюдать ряд несложных обязательных правил: исключить на постели крошки (после еды), складки; длительный контакт кожи с мокрым бельем (при непроизвольных физиологических отправлениях); и постельное и нательное белье должно быть из негрубого материала, без рубцов, заплаток, пуговиц, грубых швов; область спины, крестца 1-2 раза в день протирать камфорным спиртом; регулярно подкладывать под крестец резиновый круг, обернутый негрубой тканью; несколько раз в день переворачивать больного, менять положение тела, растирать кожу чистым махровым полотенцем, не повреждая ее; если в каких-либо местах появилось покраснение - первый признак начинающихся пролежней - усилить все перечисленные мероприятия плюс начать лечение: 1-2 раза в день смазывать места покраснения камфорным спиртом, разрезанным пополам лимоном, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5-10% раствором марганцовки, кварцевание. При развитии пролежня - его обрабатывают крепким (цвета крепкого чая) раствором калия перманганата, затем применяют кератолин, солкосерил, синтомециновую эмульсию, мазь Вишневского.

Устройство постели больного. В связи с тем, что больной много времени находится в постели, очень важно сделать ее удобной и содержать в чистоте. Во многом от этого зависят течение и исход заболевания. Поставить кровать нужно так, чтобы к больному легко было подойти с любой стороны. Для тяжелобольных, нуждающихся в приподнятом положении, необходимо под головной конец кровати сделать подставки. Наматрасник должен быть без бугров и впадин, его следует часто чистить и проветривать, чтобы удалить неприятный запах, а в случае необходимости - дезинфицировать. Для больных, страдающих недержанием мочи и кала, по всей ширине наматрасника прикрепляют клеенку, хорошо подогнув ее края, что предупреждает загрязнение постели. На наматрасник стелят простыню, края которой подворачивают под наматрасник, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Подушки кладут таким образом, чтобы нижняя (без пера) лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней, верхняя же подушка (пуховая) должна упираться в стенку кровати.

Смена постельного и нательного белья больного. Смену постельного и нательного белья следует проводить не реже одного раза в неделю после гигиенической ванны. По мере надобности смена белья проводится дополнительно. Ни в коем случае нельзя сушить белье на радиаторах центрального отопления и снова давать больному.
В зависимости от состояния больного существуют различные способы смены постельного белья. Если больному разрешено ходить, он сам может поменять постельное белье с помощью ухаживающего. Если больному разрешается сидеть, то его пересаживают с постели на стул и перестилают постель. Менять постельное белье " лежачих" больных гораздо сложнее.

Способ 1 Грязную простыню складывают или скатывают валиком со стороны головы и осторожно убирают. Чистую простыню, скатанную как бинт с двух сторон, осторожно подводят под крестец больного, а затем расправляют в направлении к голове и ногам. На простыне не должно быть рубцов, заплат, складок.

Способ 2 Больного передвигают на край постели. Скатывают грязную простыню по длине в виде бинта. На ее месте расправляют чистую простыню, на которую перекладывают больного. На другой стороне снимают грязную простыню и расправляют чистую. Постельное белье обычно меняют два человека с минимальной затратой физических сил со стороны больного.

При смене нательного белья тяжелобольным действуют так: подводят руки под крестец больного; захватывают края рубашки и осторожно отодвигают ее к голове; поднимают обе руки больного и скатанную рубашку снимают через его голову; освобождают его руки. Одевают больного в обратном порядке: сначала - рукава рубашки; затем перекидывают ее через голову; расправляют ее под больным. Для тяжелобольных, например, с инфарктом миокарда, имеются специальные рубашки (распашонки), которые легко надевать и снимать. Если у больного повреждена рука, то сначала снимают рубашку со здоровой руки, а затем с больной. Надевают рубашку в обратном порядке: вначале на больную руку, а затем на здоровую.

Терминальное состояние – крайняя степень угнетения жизненно важных функций и прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной систем (критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма). В терминальном состоянии принято выделять три стадии: предагональное состояние, агональное состояние и клиническая смерть.

Предагональное состояние характеризуется спутанным сознанием, падением артериального давления до нуля, нитевидным пульсом на крупных артериях и его отсутствием на периферических сосудах, бледностью кожных покровов, поверхностным частым дыханием.

Следующей фазой является агония, в период которой артериальное давление и пульс не определяются, сознание отсутствует, исчезают глазные рефлексы, дыхание судорожное, имеет характер заглатывания воздуха.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием дыхания и сердечной деятельности, зрачки расширены, кожные покровы холодные, рефлексы не определяются. Период клинической смерти составляет 3-6 минут. В этот короткий период ещё возможно восстановление жизненных функций органов. В более поздние сроки наступают необратимые изменения и клиническая смерть переходит в биологическую.

Биологическая смерть – это необратимый процесс угасания обмена веществ в клетках всех тканей, начало аутолиза (собственного разрушения клетки). Быстрее всего погибают клетки коры головного мозга, последними – клетки продолговатого мозга вместе с дыхательным и сосудодвигательным центрами, что делает невозможным восстановление дыхания и кровообращение («мозговая (социальная) смерть»).

Понятие о реанимации. В специализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) осуществляется интенсивное наблюдение, т.е. постоянный квалифицированный контроль за состоянием больного. Интенсивная терапия – комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение острых нарушений жизненно важных функций. Реанимационные мероприятия – восстановление и замещение остро утраченных функций сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии.

Рекомендуется располагать ОРИТ вблизи приемного отделения и операционного блока. Отделение состоит из реанимационного зала, палат интенсивной терапии, ординаторской, комнаты сестры-хозяйки, санузла, экспресс-лаборатории. Реанимационный зал должен быть площадью не менее 50 кв.м. ОРИТ оснащается функциональными кроватями, позволяющими придать больному любое удобное и функционально выгодное положение. Кровати располагаются так, чтобы к больному можно было свободно подойти со всех сторон и чтобы все больные были одинаково хорошо видны с сестринского поста. Каждая койка в ОРИТ обеспечивается штативом для инфузионной системы, звуковой и световой сигнализацией, индивидуальным светильником, централизованной подачей кислорода, контрольно-диагностической, дыхательной аппаратурой. Для снижения микробной обсемененности воздуха в палатах рекомендуется установка передвижных рециркуляционных воздухоочистителей. Двери необходимо держать постоянно закрытыми. Тамбур перед входом и лечебное помещение ОРИТ оборудуют стационарными бактерицидными облучателями.

Организация труда персонала ОРИТ отличается целым рядом особенностей, обусловленных тяжестью состояния больных, экстренностью предпринимаемых лечебных мероприятий. Одна медсестра ухаживает за 2-3 больными. Это связано с необходимостью непрерывного наблюдения за больным, его общим состоянием, цветом кожных покровов, частотой пульса, артериальным давлением. Для облегчения задачи наблюдения и ухода все измерения и манипуляции, количество введенной и выведенной жидкости отмечаются в специальной карте наблюдения за состоянием больного в ОРИТ.

Для исключения перекрестной инфекции наряду с тщательной дезинфекцией пребывание в ОРИТ должно быть кратковременным. После стабилизации жизненно важных функций больных переводят в профильные отделения. По возможности соблюдают систему цикличности заполнения палат с целью профилактики внутрибольничной инфекции.

Контингент больных ОРИТ является наиболее тяжелым, состояние любого из них может внезапно и резко ухудшиться. Среди них есть больные, находящиеся в бессознательном состоянии или со спутанным сознанием вследствие тяжести основного заболевания, развития его осложнений или медикаментозного сна. Имеются больные, которым по тем или иным причинам проводится искусственная вентиляция легких. Все они нуждаются не только в интенсивном лечении, но и в самом внимательном и тщательном уходе. Для удобства ухода за ними на этих больных не надето нательное бельё, поэтому необходимо следить, чтобы они были тщательно укрыты, так как переохлаждение может привести к воспалению легких и другим тяжелым осложнениям. Иногда больных приходится привязывать (фиксировать) к постели, чтобы они не сорвали повязку, не удалили дренажи и не причинили себе каких либо повреждений. Для предупреждения повреждения кожи и образования пролежней наряду с такими обычными мероприятиями, как поворачивание, массаж, обтирание, расправление складок простыни, применения подкладного круга, применяются специальные матрацы, наполненные мелкими сыпучими веществами (поролоновые шарики). Такой матрац принимает форму тела, и тем самым уменьшается сдавление отдельных, выступающих частей тела. Применяются и надувные матрацы с перемежающимся давлением. Чередование повышения давления с понижением в различных секциях матраца действует аналогично легкому массажу и предупреждает развитие пролежней.

Для предупреждения высыхания конъюнктивы глаз у больных без сознания на глаза накладывают ватные тампоны, смоченные изотоническим (0, 9%) раствором хлорида натрия или 1% раствором борной кислоты. Самого тщательного ухода требуют носовые ходы, так как через них вводят катетеры и зонды. Больной, находящийся в тяжелом состоянии, дышит не через нос, а открытым ртом, что ведет к высыханию слизистой оболочки ротовой полости, вследствие чего могут развиться стоматит, паротит (при нарушении слюноотделения и проникновения инфекции через околоушный проток). Эти осложнения могут возникать при длительной ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких, поэтому необходимо регулярно каждые 1-2 часа протирать влажным тампоном полость рта и смазывать её масляными пленкообразующими жидкостями (вазелиновое масло, раствор глицерина).

Больным, находящимся на длительном постельном режиме необходимо проводить ежедневно профилактику пролежней и обеспечивать надлежащую гигиену тела. Если больной не мочится самостоятельно, следует спускать мочу катетером 1-2 раза в сутки, при необходимости в мочевой пузырь ставят катетер на 1-3 дня.

Полное отсутствие сознания или нарушения глотания исключают прием пищи через рот, поэтому таким больным проводят искусственное питание. Для борьбы с запорами важно повысить, если возможно, физическую активность, избегать регулярных приемов снотворных и успокаивающих средств, принимать в течение дня фруктовые соки, компоты, пюре, курагу, обладающие послабляющим действием.

Диагностическими признаками клинической смерти являются следующие признаки:

­ отсутствие сознания, реакции на любые раздражители (кома);

­ отсутствие дыхания, которое не только определяют при осмотре, но и проверяют, положив руку на грудную клетку (апное);

­ отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях (асистолия);

­ отсутствие реакции зрачков на свет, при этом зрачок остается широким и занимает почти всю радужную оболочку при открывании и закрывании верхнего века;

­ появление синюшной мраморности бледных или сероватых кожных покровов, особенно интенсивного цианоза губ, кончиков пальцев, мочек, ушей.

Констатация биологической смерти производится врачом, а также судебно-медицинским экспертом по совокупности ряда признаков: прекращению дыхания и сердцебиения, максимальному расширению зрачков с утратой их реакции на свет, проявлению трупных пятен, трупного окоченения, снижению температуры тела. Факт смерти больного и точное время фиксируют в соответствующем медицинском документе.

Правила обращения с трупом. Труп раздевают, укладывают на специально предназначенную для этого каталку на спину с разогнутыми коленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накрывают простыней и вывозят в санитарную комнату отделения на два часа (до появления трупных пятен). Только после этого медицинская сестра записывает на бедре умершего его фамилию, инициалы, номер истории болезни. Вещи и ценности передают родственникам или близким умершего под расписку. Труп в сопровождении медицинской сестры доставляют в патологоанатомическое отделение. Все постельные принадлежности с кровати умершего отдают на дезинфекцию, проводят дезинфекцию кровати, тумбочки, судна.