Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Дневник.






Дата Общее состояние больного Назначения
10.03.2014 Состояние удовлетворительно. Больной предъявляет жалобы головокружение, пошатывание при ходьбе, тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение глотании. Температура тела 36, 5 º С. Пульс 76 в минуту. АД = 140/80мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии – ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание ЧДД 18. Область cor не изменена тоны сердца ясные, ритмичные, средней громкости правильные. Язык розовый, по средней линии. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. Неврологический статус: В сознании, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет. Наблюдается снижение остроты зрения. 1.Витамин В6-1, 0 в/м 2.Витамин В12-1, 0 в/м 3.Актовегин 5, 0+физ р-р 100, 0 в/в кап 4.Магнезия 25% 5, 0 + физ р-р 100, 0 в/в кап 5.Кетотоп 2, 0 в/м при болях 6.Эналаприл 5 мг* 2 р/д, под контролем АД 7.Тромбо асс 100 мг, н/н 8.Индап 2, 5 мг, утром, 9.Физиотенз 0, 4 при повышении АД
11.03.2014 Состояние удовлетворительно. Больной предъявляет жалобы головокружение, пошатывание при ходьбе, тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение глотании. Температура тела 36, 5 º С. Пульс 76 в минуту. АД = 130/70мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии – ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание ЧДД 18. Область cor не изменена тоны сердца ясные, ритмичные, средней громкости правильные. Язык розовый, по средней линии. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. Неврологический статус: В сознании, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет. Наблюдается снижение остроты зрения 1. Витамин В6-1, 0 в/м
  1. Витамин В12-1, 0 в/м
  2. Актовегин 5, 0+физ р-р 100, 0 в/в кап
  3. Магнезия 25% 5, 0 + физ р-р 100, 0 в/в кап
  4. Кетотоп 2, 0 в/м при болях
  5. Эналаприл 5 мг* 2 р/д, под контролем АД
  6. Тромбо асс 100 мг, н/н
  7. Индап 2, 5 мг, утром,
9. Физиотенз 0, 4 при повышении АД    
12.03.2014 Состояние удовлетворительно. Больной предъявляет жалобы головокружение, пошатывание при ходьбе, тяжесть в голове, быстрая утомляемость, слабость и онемение в правых конечностях, затруднение глотании. Температура тела 36, 5 º С. Пульс 76 в минуту. АД = 130/70мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При перкуссии – ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание ЧДД 18. Область cor не изменена тоны сердца ясные, ритмичные, средней громкости правильные. Язык розовый, по средней линии. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны. Неврологический статус: В сознании, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет. Наблюдается снижение остроты зрения 1. Витамин В6-1, 0 в/м 2.Витамин В12-1, 0 в/м 3.Актовегин 5, 0+физ р-р 100, 0 в/в кап 4.Магнезия 25% 5, 0 + физ р-р 100, 0 в/в кап 5.Кетотоп 2, 0 в/м при болях 6.Эналаприл 5 мг* 2 р/д, под контролем АД 7.Тромбо асс 100 мг, н/н 8.Индап 2, 5 мг, утром, 9.Физиотенз 0, 4 при повышении АД  

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент Шлюпиков А, В 04.11.1953 г/р, поступила в ТОО МФ «Гиппократ» 05.03.2015 г планово.

Anamnesis morbi: Артериальной гипертензией страдает в течении нескольких лет, с мак. повышением АД до 180/100 мм рт ст, гипотензивные препараты принимает постоянно. В апреле 2014 г перенес ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга, с выраженным нарушением глотания, лечится стационарно с улучшением. Состоит на учете у невропатолога по м/ж. Госпитализирован в стационар на плановый курс лечения. На момент осмотра сохраняются жалобы на затруднение глотания, слабость и онемение в правых конечностях. Лечение продолжает по плану.

Anamnesis vitae: Уроженец города Караганды. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Перенесенные заболевания: ОРЗ. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергический анамнез: без особенностей. Экспертный анамнез: на данный момент не работает по поводу заболеванию. Вредные привычки: курение нет, алкоголь нет, наркотики нет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание достаточное. АГ, ОНМК в ВББ, артериях ствола головного мозга в 04.2014 г.

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефицита. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Сыпи, петехий, расчесов, рубцов нет. В пространстве и во времени ориентирован. Тип конституции нормостеник, распрееление подкожно жировой клетчатки равномерно. Рост 176 см, вес 73 кг.. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций, движения во всех суставах в полном объеме. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослабленной звучности, ритм правильный. АД 150/90 мм рт ст. Язык влажный, живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Область почек не изменена, с-м поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное, стул и диурез в норме.

Неврологический статус:

В сознании, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает правильно, инструкции выполняет. Со стороны ЧМН-глазные щели и зрачки OD=OS, движение глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Нистагма нет. Фото-реакции сохранены. Носо-губные складки: асимметрия справа. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы снижены. Дисфагия. Речь не нарушена. С/р D> S. Правосторонний гемипарез – снижена сила мышц в руке до 3, 5 баллов, в ноге до 4, 0 баллов. В по Ромберга не устойчив, координаторные пробы выполняет с дисметрией, с обейх сторон, больше справа. Менингиальных и патологических стопных знаков нет.

 

Лабораторно - диагностические исследования:

ОАК

От (12. 03. 2015 г.) гемоглобин 145 г/л,, эритроциты 4, 8 * 10 в 12 г/л, лейкоциты 6, 0 *10 в 9/л., эозинофилы 3%, базофилы 1%, п/я 3%, с/я 64%, моноциты 3%, лимфоциты 26%, тромбоциты 215* 10 в 9 г/л, СОЭ 9 мм/час.

ОАМ

От (12. 03. 2015 г.) Цвет мочи желтый, прозрачная, запах нерезкий, рН кислая, удельный вес 1, 020, белок отсутствует, глюкоза в моче отсутствует, кетоновые тела отсутствуют, билирубин отсутствует, уробилиноген 4мг/л, эритроциты отсутствуют.

БАК

От (12. 03. 2015 г.) От (04. 03. 2015 г.) Общий белок 65 г/л, альбумин 51%, альфа 1 глобулины 5%, альфа 2 9.5%, бета 12%, мочевина 3ммоль/л, креатинин 0, 044 ммоль/л, холестерин общий 4 ммоль/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, связанный 25%, свободный 75%, тимоловая проба 3 ед, глюкоза 4, 3 ммоль/л, КФК 225, 1 нмоль/с. л., ЩФ 389, 2 мг/с. л., амилаза 4, 2 мг/с.л., АсАТ 81 нмоль/с.л., АлАт 56 н/ммоль/с.л.

ЭКГ.

От (05. 03. 2015 года)

Заключение: ритм синусовый, 74 ударов в минуту, горизонтальное положение ЭОС, ГЛЖ.

КТ: Состояние после перенесенного ОНМК в ВББ. Явления дисциркуляторной энцефалопатии, незначительно выраженной неокклюзионной гидроцефалии басейне СМА.

Рентген шейного отдела позвоночника.
Заключение: Р-признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника С4-С7, спондилеза в сегментах С5-С7.

 

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных исследований выставлен диагноз: ДЭП 3 смешанного генеза (артериальная гипертензия, о/хондроз шейного отдела позвоночника, церебральный атеросклероз, перенесенное ОНМК в 04.2014 г в ВББ, артериях ствола головного мозга, по типу инфаркта головного мозга, на фоне АГ, церебросклероза. Правосторонний гемипарез. Бульбарный синдром. Вестибуло-атаксический синдром

  1. Витамин В6-1, 0 в/м
  2. Витамин В12-1, 0 в/м
  3. Актовегин 5, 0+физ р-р 100, 0 в/в кап
  4. Магнезия 25% 5, 0 + физ р-р 100, 0 в/в кап
  5. Кетотоп 2, 0 в/м при болях
  6. Эналаприл 5 мг* 2 р/д, под контролем АД
  7. Тромбо асс 100 мг, н/н
  8. Индап 2, 5 мг, утром,

9. Физиотенз 0, 4 при повышении АД

На фоне лечения больной более активен. Слабость в правых конечностях выражена меньше, глотание лучше. АД – 130/70 - мм рт ст, Движение глазных яблок в полном объеме. Менингеальных симптомов нет. Правосторонний гемипарез: наблюдается появление поверхностной чувствительности. Снижение силы мышц до 3, 5 б. Координация в позе Ромберга более усточив.

Исход лечения: улучшение состояния, снижение признаков гемипареза, возникновение двигательной активности в конечностях.

Лечебные трудовые рекомендации:

  • Наблюдение у невропатолога, терапевта по месту жительства
  • Глицин 100мг 1т *3 р 30 дн
  • МРТ головного мозга в динамике
  • Эналаприл 5 мг 2 р/д – под контролем АД
  • Тромбо АСС 100 мг, н/н, длительно
  • ЛФК, курсы ИРТ, массажа
  • Избегать психоэмоциональных стрессов, физ.нагрузок

 

 


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.009 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал