Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Лист пациента






Индивидуальный № пациента________ Номер визита___

Фамилия, имя, отчество: ___________________________

Дата: день______ месяц_______ год_________.

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, касающиеся Ва­шего состояния за время, прошедшее после предыдущего визита:

• Ваше общее состояние (отметьте вертикальной чертой на
шкале
):

Очень Очень

хорошее плохое

• Продолжительность утренней скованности:
часов_______ минут.


Приложении

• Оцените изменение своего состояния в отношении заболева­
ния суставов за период с предыдущего визита (отметьте один
из возможных ответов крестиком
х или галочкой ):
Значительное улучшение □

Улучшение □

Без перемен □

Ухудшение □

Значительное ухудшение □

• Произошли ли за период с предыдущего визита какие-либо
существенные изменения в состоянии Вашего здоровья по­
мимо заболевания суставов?

Нет -- Да --

Если «Да», то опишите:

• Какие лекарства Вы принимали по поводу заболевания су­
ставов?

Препарат Доза

• Отмечали ли Вы за период с предыдущего визита какие-либо
нежелательные реакции на лекарства?

Нет -- Да --

Если «Да», то опишите:

_______________._______________________ „______________________________________________________________________________________________ _! ________________________________________________

Нежелательная реакция На какой препарат? Когда возникла?
     
     
     
     

3. Лист пациента

Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Индивидуальный № пациента________ Номер визита___

Ф. И. О.__________________________

Дата_____________________________

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самооб­служиванию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРО­ШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

 

Можете ли Вы? Без за­трудне­ний (0) С неко­торыми труд­ностями (1) С боль­шими труд­ностями (2) Не могу выпол­нить (3)
I. Одевание и уход за собой
1. Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц?        
2. Вымыть голову?        
П. Вставание
3. Встать с обычного стула без подлокотников?        
4. Лечь и подняться с кровати?        
III. Прием пищи
5. Разрезать кусок мяса?        
6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?        
7. Открыть новый пакет молока?        
IV. Прогулки
8. Гулять по улице по ровной по­верхности?        
9. Подняться вверх на 5 ступе­нек?        

Приложения

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше дей­ствий:

□ Трость (палка)

□ Специальные приспособления:

 

□ Волкер1 (крючки для застегивания пуговиц, для застежки-«молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.)

□ Костыли

□ Инвалидная коляска:

□ Специальная или с утолщенными ручками

□ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья

□ Другие, укажите: _______________________________

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

□ Одевание и уход за собой

□ Вставание

□ Прием пищи

□ Прогулки

Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самооб­служиванию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРО­ШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

 

Можете ли Вы? Без за­труднений (0) С неко­торыми трудно­стями (1) С боль­шими трудно­стями (2) Не могу выпол­нить (3)
V. Гигиена
10. Полностью вымыться и вытереться?        
11. Принять ванну?        
12. Сесть и встать с унитаза?        

1 Специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.


3. Лист пациента

 

Можете ли Вы? Без за­труднений (0) С неко­торыми трудно­стями (1) С боль­шими трудно­стями (2) Не могу выпол­нить (3)
VI. Достижимый радиус действия
13. Достать и опустить вниз предмет массой около 2 кг (например, пакет муки), на­ходящийся выше уровня Ва­шей головы?        
14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду?        
VII. Сила кистей и открывание предметов
15. Открыть дверь автомо­биля?        
16. Открыть банку с навин­чивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана?        
17. Открывать и закрывать водопроводный кран?        
VIII. Прочие виды деятельности вне и по дому
18. Ходить по магазинам, вы­полнять другие поручения?        
19. Садиться и выходить из машины?        
20. Выполнять работу по дому, например пылесосить; или в саду, во дворе?        

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше дей­ствий:

□ Приподнятое сиденье для унитаза

□ Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны

□ Сиденье для принятия ванны

□ Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок

□ Удлиняющие захваты для предметов

□ Удлиняющие приспособления в ванной комнате

□ Другие: (укажите: ______________________________)


Приложения

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

□ Гигиена

□ Достижимый радиус действий

□ Сила костей и открывание предметов

□ Прочие виды деятельности вне и по дому

Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боль из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, прини­мая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли.


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.008 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал