Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Нарушение проводимости (АВ блокада 2 степени) итактика ведения»

 

Ситуационная задача: Вы – врач – кардиолог 4–го кардиологического отделения ГКЦ. В отделение больницы поступил мужчина 77 лет.

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения больного

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Проведение опроса и физикального обследования больного

Ø Диагностика нарушения ритма и проводимости сердечной деятельности

Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ

Ø Тактика ведения пациента с нарушением ритма

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: на эпизоды внезапной кратковременной потери сознания, без предшествующих симптомов, общую слабость, головокружение, на перебои в работе сердца, приступы сжимающих болей за грудиной, без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние до 150 м и проходящие в покое.

 

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Эпизоды потери сознания Продолжительность эпизодов потери сознания Эпизоды кратковременной потери сознания, 2-3 минуты
Чем сопровождается приступ потери сознания? Сопровождался ли приступ потери сознания судорогами и выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием? Эпизоды потери сознания без предшествующих симптомов, без судорог и выделения пены изо рта, непроизвольного мочеиспускания
Вызван ли эпизод потери сознания приемом препаратов? Принимал ли пациент каких-либо препараты до эпизода потери сознания? Первый случай потери сознания возник после приема анаприлина, но последующие два раза никаких препаратов до потери сознания
Уточнение характера боли Каков характер боли: давящие, жгучие, сжимающие, колющие? Давящие (прижимает кулак к грудине), жгучие
Продолжительность боли Сколько длится боль?   Около 15 минут
Чем спровоцирована боль? С чем связано появление болей?   с физической нагрузкой
Иррадиация боли Отдают ли куда-нибудь боли? Нет
Чем купируются боли? Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? Проходит в покое

 

В анамнезе: за два месяца трижды отмечал эпизоды потери сознания, периодические перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал анаприлин без стойкого положительного эффекта; появилась общая слабость, головокружение.

Боли в области сердца при нагрузке отмечает в течение 3 лет, не обследовался, не лечился. В последние месяцы боли за грудиной стали возникать при значительно меньших нагрузках, чем ранее. Госпитализирован после очередного эпизода потери сознания. На диспансерном учете у невропатолога не состоит, никаких препаратов не принимает.

Объективно: рост 173 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. ЧД 18 в минуту, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 46 ударов в минуту, на фоне правильного ритма выслушиваются преждевременные сокращения (до 6 в минуту), АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги.

ЭКГ

 

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 42-117/мин. (ср. 58/мин.), ЧСС ночью 35-64/мин. (ср. 50/мин.). Желудочковая политопная экстрасистолия - всего 2130; наджелудочковая экстрасистолия - всего 847. Преходящие эпизоды АВ блокады II степени 2 типа (2: 1 и 3: 1) с максимальной паузой 3, 2 с. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях.

ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5, 5 см КСРлж- 3, 5 см, Тзслж – 1, 2 см, Тмжп-1, 1 см. Конечно- диастолический размер правого желудочка – 2, 6 cм. Зоны гипокинезии не выявлены, ФВлж -57%, дельта S- 28%.

ОАК ОАМ Биохимический анализ
эритроциты 3, 8х1012 гемоглобин 140 г/л ЦП 1, 05 лейкоциты 8, 6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. количество 100, 0 мл, удельный вес – 1020, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. Глюкоза – 5, 3 ммоль/л Холестерин 6, 7 ммоль/л ЛПНП – 3, 5 ммоль/л ЛПВП – 0, 4 ммоль/л Триглицериды – 2, 8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Нарушение проводимости (АВ блокада 2 степени) итактика ведения»

Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________

Экзаменатор _______________________________________________________________________

 

Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
         
  Сбор жалоб и анамнеза 1, 0 0, 5  
  Детализация симптомов болезни 1, 0 0, 5  
  Физикальное обследование 1, 0 0, 5  
  Исследование сердечно- сосудистой системы 1, 0 0, 5  
  План дифференциального диагноза МЭС 1, 0 0, 5  
  Обоснование и формулировка предварительного диагноза 1, 0 0, 5  
  Назначение плана инструментального обследования 1, 0 0, 5  
  Назначение плана лабораторного обследования 1, 0 0, 5  
  Интерпретация ЭКГ 2, 0 1, 0  
  Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ 1, 0 0, 5  
  Интерпретация ЭХОКГ 1, 0 0, 5  
  Интерпретация общего анализа крови и мочи 1, 0 0, 5  
  Интерпретация биохимического анализа 1, 0 0, 5  
  Обоснование и формулировка клинического диагноза 2, 0 1, 0  
  Определение тактики лечения 2, 0 1, 0  
  Определение лекарственной терапии больного на данный момент 1, 0 0, 5  
  Критерии эффективности лечения 1, 0 0, 5  
  ИТОГО баллов      

Эталон ответов по клиническому случаю «Нарушение проводимости (АВ блокада 2 степени) итактика ведения»

Критерии оценки шагов  
  Сбор жалоб и анамнеза Проведен последовательно и систематизировано
  Детализация симптомов болезни Уточнено условие и характер синкопальных остояний. Заданы вопросы для уточнения характера болей, нарушения ритма сердечной деятельности
  Физикальное обследование Выявлена повышенная масса тела, проведено исследование периферических отеков
4. Исследование сердечно- сосудистой системы Измерение ЧСС, пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной тупости сердца, произведена аускультация сердца
  Проведение дифференциального диагноза МЭС Эпизодам потери сознания не предшествует аура, нет судорог, пены из рта, непроизвольного мочеиспускания. Не состоит на диспансерном учете у невропатолога, никаких препаратов не принимает. В анамнезе – указание на патологию сердца Синкопе вероятно кардиальное – необходимо ЭКГ исследование
  Обоснование и формулировка предварительного диагноза   Учитывая синкопальные состояния, нарушения ритма сердечной деятельности, сопровождающиеся нарастанием слабости, у больного с болями в области сердца, возникающими при ходьбе до 150 м., данные осмотра – брадикардия 46 в мин, ритм прерывается внеочередными сокращениями. У больного вероятно нарушение проводимости с эпизодами МЭС на фоне ИБС. Стенокардии напряжения III ФК. Нарушение ритма (экстрасистолия)?
7. Назначение плана инстру-ментального обследования ЭКГ, ЭХОКГ, Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, КАГ
8. Назначение плана лабораторного обследования 1. Развернутый анализ крови; общий анализ мочи. 2. БХАК: мочевина, креатинин, глюкоза крови Липидный профиль, мочевая кислота
9. Интерпретация ЭКГ АВ блокада 2 степени Мобитц II. Отклонение ЭОС влево. Полная блокада ЛНПГ.
10. Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ Выявлены: - нарушение ритма: желудочковая политопная и наджелудочковая экстрасистолия; - нарушение проводимости эпизоды АВ блокады II степени (2: 1 и 3: 1) с максимальной паузой 3, 2 с. - нарушение коронарного кровоснабжения: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях
11. Интерпретация ЭХОКГ Аорта склерозирована. Размеры правого и левого желудочков не увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Зоны гипокинезии не выявлены, Сократительная способность миокарда несколько снижена
  Интерпретация общего анализа крови и мочи Показатели в пределах нормы
  Интерпретация биохимического анализа Дислипидемия (повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП)
  Обоснование и формулировка клинического диагноза ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Нарушение проводимости: АВ блокада II степени (с эпизодами 2: 1 и 3: 1), Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Нарушение ритма: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. НК1. ФК2 (NYHA)
  Определение тактики лечения Симптомная АВ блокада 2 ст (с эпизодами МЭС) и паузами более 3 секунд является показанием для имплантации постоянного водителя ритма (1 класс).
  Определение лекарственной терапии больного на данный момент В период до имплантации ЭКС необходимо назначить антиангинальную терапию (пролонгированные нитраты, аспирин).
  Критерии эффективности лечения Имплантация ЭКС должна привести к полному исчезновению обмороков, уменьшению или исчезновению общей слабости, головокружений, повышению порога возникновения приступов стенокардии. Может уменьшиться количество экстрасистол, поскольку часть из них может носить замещающий характер.

 

Переработано: к.м.н., доцент Аймаханова Г.Т.

Рецензент: доцент Карибаев К.Р., руководитель кардиоцентра ЦКБ МЦУД ПРК

 

Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)

Обсужден и утвержден на заседании КОП внутренних болезней (29 января 2015, протокол №5)

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Медициналық симуляцияның сценарийі | Ка (6) ф?$$ фиолетовыйбелом
Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.008 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал