Асептика и антисептика в акушерстве.

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

В родильном доме приказом по учреждению создается комиссия по профилактике внутрибольничной инфекции во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт. Заседание комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома, подвергаются медицинскому осмотру (в дальнейшем 4 раза в год) терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отоларингологом. Кроме того, они проходят следующие обследования:

- флюорография (1 раз в год);

- исследование крови на сифилис (2 раза в год);

- исследование крови на гепатит В;

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию;

- исследование мазков на гонорею (2 раза в год).

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды. Персонал обеспечивается индивидуальным двухсекционным шкафчиком для личной и санитарной одежды, которая меняется ежедневно.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделении новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительно использовать стерильные маски разового применения. Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Медперсонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц согласно порядку, установленному администрацией роддома. Не разрешается посещение во время эпидемии гриппа, а также, если у посещающих имеется лихорадка или другие проявления инфекции.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров, и организация противоэпидемического режима регламентированы Министерством здравоохранения РБ в Приказе № 178 от 21.12.95 г. “О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц”.

Должен быть разработан и утвержден график закрытия роддомов для капитального и косметического ремонта и последующей дезинфекции. Следует осуществлять строгий контроль за стиркой белья для роддомов с соблюдением технологического процесса (прием белья, стирка, выдача, транспортировка, хранение и др.).

Необходимо своевременно составлять заявки на медоборудование, аппаратуру и инструментарий, применяемые в акушерско-гинекологической практике.

Особое внимание следует обратить на приготовление и использование стерильных питьевых растворов для новорожденных и инфузионных растворов для беременных, рожениц и родильниц.

Родильный дом не менее 1 раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.

78) Причины и патогенез гнойно-септических послеродовых заболеваний матери и ребенка

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентирея и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гнойно-воспалительные заболевания продолжают оставаться одной их актуальных проблем современного акушерства. Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последнее десятилетие во всем мире отмечают рост послеродовых инфекций. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2% до 10%. Несколько чаще инфекционные осложнения развиваются после операции кесарева сечения. От септических акушерских осложнений во всем мире ежегодно гибнет около 150 тысяч женщин. Септические осложнения в послеродовом периоде, как причина материнской смертности, продолжают держать печальное лидерство, занимая 1-2 место, деля его с акушерскими кровотечениями.

Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины. Изменение контингента беременных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и хирургической коррекцией недонашивания беременности и др. Это так же обусловлено изменением характера микрофлоры. В связи с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия, а также средств дезинфекции появились штаммы бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Произошла селекция с исчезновением более слабых, менее устойчивых к неблагоприятным условиям микроорганизмов и накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов. Отрицательную роль в предупреждении послеродовых инфекционных заболеваний сыграло создание крупных акушерских стационаров с раздельным пребыванием матери и ребенка. При концентрации значительных контингентов беременных, родильниц и новорожденных " под одной крышей", в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, риск возникновения инфекционных заболеваний резко возрастает. Одним из факторов, способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, является широкое применение инвазивных методов диагностики (фетоскопия, амниоцентез, кордоцентез, прямая ЭКГ плода, внутриматочная токография), внедрение в практику оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности).

79) Классификации послеродовых заболеваний матери.

Послеродовые заболевания	Акушерство информация
	Послеродовые заболевания (Послеродовые заболевания) - болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа и до конца 6-й недели); непосредственно связаны с беременностью и родами и обусловлены инфекцией (преимущественно бактериальной). В связи с этим правильнее называть послеродовые инфекционные заболевания в отличие от послеродовых заболеваний неинфекционного происхождения (послеродовая нефропатия н эклампсия, кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах). Не относятся к Послеродовые заболевания п все другие заболевания, включая инфекционные грипп, дизентерия и др.), выявляемые в послеродовом периоде, но не посредственно с беременностью и родами не связанные. Внедрение в акушерскую практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков способствовало резкому снижению частоты Послеродовые заболевания и особенно материнской смертности от них. Однако в последнее десятилетие во всем мире частота Послеродовые заболевания вновь возрастает, что обусловлено преимущественно возросшей ролью госпитальной инфекции. В связи с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков, а также средств дезинфекции в родовспомогательных учреждениях циркулируют штаммы золотистого стафилококка и грамотрицательных бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Произошла селекция с исчезновением более слабых, менее устойчивых к неблагоприятным воздействиям микроорганизмов. В акушерских стационарах, где концентрируются значительные контингенты беременных, родильниц и новорожденных, в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, госпитальная инфекция представляет особую опасность. Факторами, способствующими росту госпитализма в родовспомогательных учреждениях явились: создание крупных акушерских стационаров (одновременное пребывание под " одной крышей" большого числа беременных, родильниц и новорожденных), повторная госпитализация женщин на протяжении беременности с различными формами патологии (невынашивание, резус-конфликт, заболевания сердечно-сосудистой системы, диабет и др.) для обследования и лечения (более реальные предпосылки для их обсеменения госпитальными штаммами микроорганизмов, циркулирующих в акушерских стационарах); применение инвазивных методов исследования (фетоскопия, амниоцентез для исследования амниотической жидкости, прямая ЭКГ, плода во время родов и др.), с помощью которых удается во время беременности и родов более точно произвести оценку функционального состояния плода и диагностировать заболевания антенатального периода (повышенная опасность инфицирования с возможным развитием хориоамнионита, внутриутробной инфекции плода, Послеродовые заболевания); внедрение в практику некоторых новых оперативных пособий у беременных - хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности при не вынашивании беременности (риск более частого развития хориоамнионита и Послеродовые заболевания). Частота Послеродовые заболевания весьма варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и преимущественно колеблется от 2 до 6%. Более четко она отражена по отдельным клиническим формам. Значительно чаще Послеродовые заболевания развиваются после операции кесарева сечения; так, эндометрит отмечается у 10-15% оперированных женщин. В связи с проводимой профилактикой, ранним выявлением и рациональной терапией начальных проявлений послеродовой инфекции в частности, эндометрита, генерализованные септические процессы у родильниц, а также смертельные исходы при них в современных условиях наблюдаются реже. Классификация послеоперационных заболеваний представляет значительные трудности в связи с многообразием возбудителей, полиморфностью и динамичностью их клинических проявлений, з также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В основу классификации могут быть положены анатомотопографический, клинический, бактериологический принципы или их сочетания. В настоящее время в отечественной литературе наиболее принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазопова - Бартельса. Согласно этой классификации различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса. Первый этап - определяется следующими местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны (воспалительным процессом в области родовой раны); 1) послеродовой эндомиометрит; 2) послеродовая язва гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище. шейке матки). Второй этап - определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространяющегося за пределы раны, но остающегося локализованным: 1) метрит; 2) параметрит; 3) сальпингоофорит; 4) пельвиоперитонит; 5) метротромбофлебит; 6) тромбофлебит вен таза; 7) тромбофлебит бедренных веи (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникают вульвиты. кольпиты, паракольпиты и т. п. (эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции). На третьем этапе инфекция по тяжести близко стоит к генерализованной; 1) разлитой перитонит; 2) септический эндотоксиновый шок; 3) анаэробная газовая инфекция; 4) прогрессирующий тромбофлебит. Четвертый этап - генерализованная инфекция: 1)сепсис без видимых метастазов 2) сепсис с метастазами. Авторы предлагают учитывать следующие варианты генерализованной инфекции, характеризующее и определяющие тяжесть заболевания; 1) эндокардиальный, характеризующийся наличием септического поражения сердца (эндокардит, панкардит); 2) перитонеальный, полисерозный. протекающий с гнойным воспалением больших серозных полостей; 3) тромбофлебический, анатомическим субстратом которого является тромбофлебит; 4) лимфангический вариант, при котором генерализация инфекции происходит лимфогенным путем. Этиология. В отличие от ряда других инфекционных заболеваний, обусловленных определенным возбудителем, для Послеродовые заболевания характерна полиэтиологичность. различные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны н различными микроорганизмами. В то же время послеродовое заболевание нередко связано с полимикробной инфекцией. Течение любого инфекционного заболевания определяется взаимодействием возбудителя и организма как следствие сопряженной эволюции паразита н хозяина. Вместе с тем каждый вид микроорганизма. обладая специфическим набором биологических свойств, решающим образом влияет на клиническую картину Послеродовые заболевания. (по существу определяя их характер.

2. 80) Основные клинические признаки послеродовых гнойно-септических заболеваний матери. Принципы диагностики и лечения.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГВЗ)

Факторы риска (WHO):

· Нарушение правил гигиены

· Нарушение правил асептики

· Задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.)

· Предшествующая анемия и расстройства питания

· Затяжные роды

· Длительный безводный период

· Частые вагинальные исследования

· Кесарево сечение или другие оперативные роды

· Предшествующие заболевания, передаваемые половым путем

· Послеродовые кровотечения

· Диабет

· Повторные аборты (SLCOG National Guidelines)

Классификация (МОНИИАГ)

Выделяют неосложненные формы послеродовых ГВЗ (гнойный эндометрит, гнойный эндомиометрит) и осложненные формы (прогрессирующий эндомиометрит), которые могут возникнуть как после вагинальных родов, так и после оперативного родоразрешения. Прогрессирование эндомиометрита приводит к панметриту, образованию гнойных тубоовариальных образований и экстрагенитальных абсцессов, параметриту, панцеллюлиту, свищам, а после операции кесарева сечения прогрессирование эндомиометрита неизбежно приводит к частичной или полной несостоятельности рубца на матке. При отсутствии адекватного лечения наиболее тяжелым послеродовым осложнением является сепсис.

Послеродовой эндометрит (ПЭ)

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Развитие заболевания происходит в родах путем восходящего инфицирования при лечебно-диагностических манипуляциях или в послеродовом периоде через раневую поверхность.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» эндометрит считается послеродовым и внутрибольничным, и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов.

Этиология. Возбудителями ПЭ являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору родовых путей женщин: стрептококки группы В, стафилококки, энтерококки, клебсиелла, кишечная палочка, бактероиды и др. Микоплазмы, хламидиии вызывают поздние формы эндометрита, развивающегося через 2-4 недели после родов.