Клинический пример 12

Больной 20 лет. Заболел остро. На фоне удовлетворительного самочувствия после незна­чительной физической нагрузки появились боли в левой голени, через сутки - отек голени, через 4 дня отек распространился на бедро, боли уси­лились.

В семейном анамнезе: у бабушки по отцу -тромбозы глубоких вен нижних конечностей, у прадедушки - острый инфаркт миокарда, у де­душки - ишемический инсульт, у отца - тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Обследование: на ретроградной илеокавагра-фии определялся тромбоз илеофеморального сег­мента слева с пристеночным тромбозом нижней полой вены. Дальнейшее обследование выявило: правосторонний нефроптоз II степени, системная ангиодисплазия - увеличенный диаметр вен, дис-

плазия органных протоков (печени, поджелудоч­ной железы). Была начата антикоагулянтная те­рапия.

При исследовании системы гемостаза был выявлен гиперагрегационный синдром (спонтан­ная агрегация тромбоцитов составила 32%, при контрольном показателе - до 20%, стимулирован­ная агрегация на АДФ - 90%, адреналин - 94%, коллаген - 92%). Дополнительно обнаружен по­вышенный уровень гомоцистеина в сыворотке -12, 6 мкмоль/л.

Таким образом, у больного выявлена гема­тогенная тромбофилия с умеренной гипергомо-цистеинемией и гиперагрегационным синдромом. Из анамнеза можно сделать вывод о семейном (наследственном) характере тромбофилии.

Назначена специфическая антикоагулянтная терапия, даны рекомендации по долгосрочной профилактике тромбозов.

Гиперлипопротеинемия (а)

Липопротеид (а) [ЛП(а), Lp(a)] - липопроте-ид-ассоциированный антиген. Апо(а) - апопро-теин, состоящий из 4529 аминокислот; соединя­ясь с липопротеидом низкой плотности (ЛПНП) дисульфидным мостиком, образует ЛП(а). ЛП(а) -сходная с ЛПНП, обогащенная ХС и белком час­тица, содержит молекулу Апо(а) в дополнение к молекуле Апо-В (рис. 138).

Концентрация ЛП(а) в сыворотке широко варьирует от 2 до 1200 мг/л. Особый интерес представляет выявление сходства в аминокис­лотной последовательности Апо(а) и плазмино-гена. Плазминоген содержит 791 аминокислоту, включая пять богатых цистеином последователь­ностей из 80-114 аминокислот каждая, называе­мых «kringle», и участок обладающей активнос­тью сериновой протеазы. Апо(а) содержит 37 ко­пий 4 «kringle» плазминогена, за которыми сле­дует 5-й «kringle» и участок протеазы. Апо(а), тем не менее, не обладая ферментативной актив­ностью сериновой протеазы, не способен превра­щаться в активный плазминоподобный фермент. Увеличение концентрации ЛП(а) в крови счита­ют независимым фактором риска атеросклеро­за и инфаркта миокарда. Концентрация ЛП(а) выше 300 мг/л связана с 2-кратным повышением риска ИБС и 5-кратным увеличением риска ИБС,

если одновременно повышена концентрация ЛПНП. У детей выраженная гиперлипопротеи­немия также может приводить к развитию ате­росклероза и ранним проявлениям атеротромбо-за. Последние данные указывают, что гиперли-

Рис. 138. Липопротеид (а) имеет в структуре Апо(а) и Апо-В-100, которые соединены между собой дисульфидными мостиками. Апо(а) имеет структурное сходство с плазми-ногеном, что, вероятно, определяет связь между атероге-незом и тромбозом

Патология гемостаза

попротеинемия является независимым фактором риска венозного тромбогенеза у детей. Причи­на атерогенности ЛП(а) выяснена не до конца. Наиболее вероятно, что атерогенность обуслов­лена высокой способностью ЛП(а) взаимодей­ствовать с белками клеточного матрикса, таки­ми, как фибронектин и протеогликаны. Образу­ющиеся комплексы активно поглощаются моно­цитами, макрофагами и гладкими мышечными клетками, в результате клетки трансформируют­ся в пенистые. ЛП(а) может ингибировать фиб-ринолиз, повышая риск развития тромбоза и ате­росклероза. Структурное сходство между Апо(а) и плазминогеном, возможно, и определяет связь между атерогенезом и тромбозом. В то же время прямого влияния ЛП(а) на развитие тромбофи-лии не показано, однако повышенный уровень ЛП(а) существенно увеличивает вероятность проявления тромбофилии в комбинации с дру­гими факторами риска.

Лабораторная диагностика: определение ко­личества ЛП(а) иммунохимическими методами (турбидиметрия, нефелометрия и др).