Патогенез и клиническая оценка различных видов цианоза. Патогенез общего и местного цианоза.

Цианоз

Под цианозом понимают синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повы-шением количества восстановленного (лишённого кислорода) ге-моглобина или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Обычно цианоз наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, мочках ушей, дёснах.

Цианоз возникает в двух ситуациях: при уменьшении насыще-ния капиллярной крови кислородом и при скоплении венозной крови в коже вследствие расширения венозного отдела микроцир-куляторного русла.

Наличие цианоза напрямую зависит от обшего содержания ге-моглобина в крови: при его изменении меняется также содержание восстановленного гемоглобина.

• При анемии снижено содержание как общего гемоглобина, так и восстановленного, поэтому у больных с тяжёлой анемией даже при выраженной гипоксии иианоз обычно отсутствует.

• При полицитемии содержание как общего, так я восстановлен-ного гемоглобина увеличено, поэтому больные с выраженной полицитемией обычно цианотичны. По такому же механизму возникает цианоз того или иного отдела тела при локальном за-стое в нём крови, что нередко сопровождается отёками. Цианоз может быть центральным и периферическим.

Центральный цианоз

Центральный цианоз характеризуется синюшным отгенком как кожи, так и слизистых оболочек, возникает при недостаточ-ном насыщении артериальной крови кислородом или при появле-нии в крови изменённых форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается во время физической нагрузки, так как потребность мышц в кислороде увеличивается, а насыщение крови кислородом по различным причинам нарушено.

• Нарушение насыщения кислородом артериальной крови возни-кает в следующих ситуациях.

— Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря).

— Нарушения функций лёгких, приводящие к снижению аль-веолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков дегких, снижению перфузии адекватно вентилируемых учас-тков, а также к нарушению диффузионной способности лёг-ких (подробнее см. главу 5, раздел «Исследование функции внешнего дыхания»).

— Шунтирование крови при наличии анатомических анома-лий, т.е. «сбрасывание» крови из венозного русла в артери-альное, минуя микроциркуляторное русло альвеол, тем са-мым насыщенная кислородом кровь «разбавляется» кровью, уже отдавшей кислород на периферии. Этот механизм циа-ноза характерен для некоторых врождённых пороков сердца [например, тетрада Фалло — сброс крови справа налево че-рез дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) на фоне стеноза лёгочной артерии]. Подобная ситуация возможна также при наличии артериовенозных легочных фистул или мелких внутрилёгочных шунтов.

Среди изменений самого гемоглобина следует назвать метге-моглобинемию и сульфгемоглобинемию, которые можно лред< полагать после исключения всех других вероятных причин цианоза.

Периферический цианоз

Периферический цианоз — результат замедления кровотока в той или иной области тела. При этом насыщение артериальной крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из нее «извлекается» большее количество кислорода, т.е. увеличива-ется локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот вид цианоза возникает при вазоконстрикции и уменьшении пери-ферического кровотока. Ниже перечислены причины перифери-ческого цианоза.

• Снижение сердечного выброса, например при застойной сер-дечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий

• и артериол кожи, выступаюшему в качестве компенсаторного механизма, направленного на централизацию кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов — ЦНС, сердца и лёгких. Именно для этой ситуации применяют термин «акроцианоз» — синюшная окраска дистальных частей

• тела вследствие венозного застоя, иаиболее часто на фоне за-

• стоя крови по болыяому кругу кровообращения.

Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии.

Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне варикозного расширения, тромбофлебита), что приводит к отёкам и цианозу.

Периферический цианоз при воздействии холода — результат физиологической реакции организма.

• Обструкция артерий конечностей, например при эмболии. В этом случае более характерны бледность и похолодание, однако возможен лёгкий цианоз.

Во многих случаях перед клиницистом встаёт вопрос дифференциальной диагностики центрального и периферического цианоза.

29. Где чаще всего наблюдаются отеки, как они определяются, по каким признакам описываются?

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого рус­ла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) проис­хождения. Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфо­обращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опу­холью или увеличенным лимфатическом узлом. Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, огра­ниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать, конечно, влия­ние возможного длительного положения больного на одном боку. При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит — азсШз), плевральной (гидроторакс — Ъуёгойюгах) и в полости перикарда (гидроперикард — Ьус1горепсагс1шт). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растя­нутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляет­ся при рыхлой подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Помимо осмотра, отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1—2 мин. Механизм возникновения и методы выявле­ния отеков будут изложены в специальных главах учебника.