Назначение пятикомпонентного стандартизированного контролированного режима антимикобактериальной терапии больным с тяжелыми формами туберкулеза.

Выбор соответственного режима химиотерапии зависит от результатов бактериоскопического исследования в начале лечения, предварительного курса противотуберкулезной терапии и степени тяжести болезни.

Таблица 2 – Категории та схемы лечения

^a Лечение, которое включает рифампицин, требует контроля над приемом препаратов. Если невозможно обеспечить контроль над глотанием рифампицина, препарат не назначают в поддерживающую фазу. Вместо рифампицина назначают этамбутол, продолжительность поддерживающей фазы удлиняется до 6 мес. – 6НЕ. Для обеспечения контролированного приема рифампицина у пациентов, которые живут далеко от кабинетов контролированного лечения, рифампицин заменяют рифапентином, который имеет пролонгированное действие и позволяет посещать кабинет контролированного лечения 2 или 1 раз в неделю. При этом пациенту выдают изониазид на руки для самостоятельного приема ежедневно, кроме дней посещения кабинета, когда пациент примет все лекарства под контролем медицинского работника.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространении резистентности к стрептомицину в данном регионе.

Начальная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот период пациент должен принять не менее 60 суточных доз антимикобактериальных препаратов. Если несколько доз пропущено, то лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз в 1-й фазе (или 90 доз при 5-компонентном режиме). До конца начальной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к фазе продолжения. Если у пациентов І категории после двух месяцев лечения (с интенсивным режимом из 4 препаратов) или трех месяцев лечения у больных ІІ категории результаты мазка мокроты определяются все еще положительными, необходимо продолжить интенсивную фазу лечения еще на один месяц, а после этого начинать поддерживающую фазу. Если бактериовыделение определяют в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения и пациента повторно регистрируют по 2 клинической категории и назначают повторный курс. В случаях, если определена резистентность МБТ остается положительным, или мазок мокроты отрицательный, и не получено подтверждения прекращения бактериовыделения культуральным исследованием, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе.

Больным 1-й категории следует обязательно проводить стандартизированное лечение в условиях стационара до прекращения бактериовыделения. В амбулаторных условиях либо санатории антимикобактериальная терапия продолжается, с целью завершения основного курса лечения, который был начат в стационаре. Объем стандартного курса лечения не зависит от места его проведения (стационар, санаторий, амбулатория) и его необходимо полноценно завершить.

Больным 2-й категории с чувствительными к антимикобактериальным препаратам МБТ или без определенной резистентности назначается стандартная антибактериальная терапия продолжительностью не менее 8 месяцев. Если по результатам теста чувствительности определяют мультирезистентность МБТ, больной регистрируется в своей категории как переведенный, и повторно регистрируется в 4 категорию для лечения по DOTS плюс программе.

Для лечения больных 3-й категории применяют стандартный режим, продолжительность которого 6 месяцев. Если мазок и культуральные исследования отрицательные как от начала, так и в процессе химиотерапии, лечение проводится амбулаторно. Если от начала лечения получают положительный результат посева, то проводят исследование мокроты методом мазка (2 образца). В случае отрицательного результата мазка продолжают лечение в пределах данной категории до конца основного курса химиотерапии. Если хотя бы 1 мазок положительный, больного регистрируют в этой категории как неудачу лечения и переводят во 2 категорию.

У больных 4-й категории с чувствительными МБТ лечение проводится аналогично контингенту с рецидивом туберкулеза легких, но с более продолжительным сроком — до 10–12 месяцев. Больным с резистентными к противотуберкулезным препаратам МБТ назначают режимы лечения по DOTS плюс программе.

Ведение пациентов, у которых выявили медикаментозную резистентность к противотуберкулезным препаратам I ряда (кроме мультирезистентности). Результат теста медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам I ряда обычно получают через 3 мес. основного курса химиотерапии. Если при этом у пациента результаты 2-х образцов мазка мокроты отрицательные, то начинают поддерживающую фазу с соответствующей коррекцией лечения. Если у пациента определяют положительный результат мазка в начале 5 мес., случай регистрируют как неудачу лечения, пациента переводят в 4 категорию и назначают лечение соответственно результатам теста чувствительности. У этих пациентов проводят определение резистентности к противотуберкулезным препаратам II ряда в случае положительного культурального исследования.

Таблица 3 - Ведение случаев туберкулеза с резистентностью МБТ к противотуберкулезным препаратам I ряда, кроме мультирезистентности