Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Лікування хронічного остеомієліту.
Оперативному втручанню передує консервативна терапія, яка є власно передопераційною підготовкою. Нею передбачено такі моменти: висококалорійне харчування, переливання крові, кровозамінників, застосування анаболічних гормонів (неробол, ретаболіл), імунологічних препаратів (γ -глобулін). Важливу роль у лікуванні пацієнтів на хронічний остеомієліт відіграє інфузійна терапія: 5 % розчин глюкози з інсуліном, вітамінами групи В, аскорбіновою кислотою, панангіном, тренталом або курантилом, розчином калію хлориду; реополіглюкін, альбумін, протеїн. Проведення інтенсивної інфузійної терапії сприяє поліпшенню функціональної активності органів і тканин, корекції порушень гомеостазу, полегшує перебіг післяопераційного періоду. Вона забезпечує профілактику тромбоемболічних ускладнень, стимулює репаративні процеси, знижує можливість рецидивів остеомієлітичного процесу. Певне місце в лікуванні хронічного остеомієліту відводиться антибактеріальній терапії, хоча вона через затруднене проникнення антибіотиків у кістку менш ефективна, ніж при гострому гематогенному остеомієліті. Місцеве лікування проводять шляхом промивання осередку запалення антисептичними розчинами (хлоргексидин, перекис водню), застосування фізіотерапевтичних процедур (променів УВЧ, грязелікування, парафіно- та озокеритотерапія). Для швидкого лізису некротичних ділянок використовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин). Оперативне лікування показане у разі формування секвестральної коробки і чітко вираженої демаркації секвестра. Радикальні операції: – секвестрнекректомія - повне видалення осередку запалення (секвестрів, грануляцій, гною, секвестральної капсули) в межах здорової кістки з обробкою залишкової порожнини; – резекція кістки в межах здорових тканин (у дітей не застосовується). Паліативні операції: – секвестректомія (видалення основного джерела гнійно-некротичного процесу - секвестру); – розкриття остеомієлітичної флегмони; – висічення нориці (застосовують за наявності її розгалужень і сліпих ходів, склерозування стінок; перед операцією застосовують контрастну фістулографію).
Секвестректомія повинна включати чотири моменти: 1) видалення з остеомієлітичного вогнища некротичних тканин, секвестрів, гною, грануляцій; 2) видалення склерозованої стінки секвестральної капсули до появи чітких ділянок кістки з гарним кровопостачанням; 3) розкриття кістково-мозкового каналу і розкриття його просвіту нижче та вище вогнища ураження; 4) обробка залишкової порожнини із закриттям кісткового дефекту м’язевим клаптем. При наявності у паієнта нориць, на операційному столі в них вводять розчин метиленового синього. Препарат профарбовує всі гнійні порожнини та вогнище деструкції, що дозволяє досягти радикальної операції. Трепанацію кістки здійснюють за методикою Орра (1929). Кістку оголяють на враженій ділянці, окістя розтинають і відшаровують на 1–2 см. На ділянці, яка залишилася без окістя по периметру (у вигляді прямокутника) свердлять отвори, а потім з’єднують їх долотом (т. ч. знімають “дах” остеомієлітичної порожнини). Ложками Фолькмана вискаблюють некротичі тканини і грануляції, видаляють секвестри, зрізають склерозовані стінки до здорової кістки (до краплинок “кровавої роси”). Щоб уникнути патологічного перелому трепанаційний отвір не повинен бути більш 1/2 діаметру кістки. Порожнині, яка утворилася, надають форму корита. Після обробки кістки, при сумніві у видаленні всіх секвестрів, виконують рентгеновський знимок. Кісткову порожнину промивають антисептичним розчином струєю, яка пульсує, потім ультрозвукова ванна з антисептиком (сучасні методики). Завершуючий етап – закриття залишкової порожнини: а) по Шеде (1886) – гемопломбою. Протипоказанням є наявність великої залишкової порожнини; б) по Шультену (1897) – м’язом на ніжці. Модифікацією операції є заповнення порожнини зміщенним м’язом, а також пересадка м’яза за допомогою мікрохірургічної техніки для закриття дефектів кісток в „безм’язовії зоні”. У разі місцевих ускладнень хронічного остеомієліту (перелом кістки, неконсолідований перелом, великі дефекти кістки) широко застосовують позавогнещевий компресійно-дистракційний метод Ілізарова. У післяопераційний період продовжується комплексна консервативна терапія, яка була застосована до операції. Це – іммобілізація кінцівки, повторні переливання крові і білкових кровозамінників, дезінтоксикаційна терапія, антибіотикотерапія, імунотерапія, фізіотерапевтичні процедури, лікувальна гімнастика та ін. В останні роки розроблена методика відновлення кісткової тканини, яка основана на застосуванні стовбурових клітин (фетальних або кістково-мозкових клітин) і спеціального гелю, який створює сприятливі умови для клітинного росту. Гель з клітинами вноситься в підготовлений кістковий дефект. Клітини, які утримуються за допомогою гелю, різко інтенсифікують процеси кісткової регенерації. Первинно-хронічний остеомієліт. Це захворювання розвивається непомітно, поступово. Щоправда, деякі клініцисти вважають, що і в цьому разі остеомієліт починається гостро або підгостро, але клінічна картина не виражена і часто її не помічають. Первинно-хронічний остеомієліт розвивається за низької вірулентності мікробів і зниженої реактивності організму. Існує кілька форм первинно-хронічного остеомієліту, які отримали назву за прізвищами авторів, що їх описали. Внутрішньокістковий абсцес Броді (abscessus Brodie) – обмежений кістковий абсцес, заповнений гнійною, кров’янистою або серозною рідиною, яка локалізується частіше в метафізі великогомілкової кістки або епіфізі.
Захворювання починається в молодому віці і може себе проявити через багато років. Пацієнти скаржаться на ниючий біль у кінцівці, який посилюється вночі або під час фізичного навантаження, локальну болючість під час постукування по ураженій ділянці. Діагноз ставлять на підставі рентгенологічних даних. У кістці виявляється круглої форми різних розмірів порожнина з чіткими контурами. По краях порожнини є склеротична облямівка. Температурна реакція відсутня. Лікування оперативне: розкриття порожнини абсцесу, вишкрібання її, промивання антибіотиками і тампонада м’язовим клаптем на ніжці. Склерозуючий остеомієліт Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre). При цій формі запалення кістки в ній переважають остеосклеротичні процеси з поступовим запустінням кістково-мозкового каналу. Захворювання теж перебігає торпідно, тривало, з невираженою клінічною картиною: незначний нічний біль у кінцівці, біль під час фізичного навантаження, потовщення кінцівки, локальна болючість під час пальпації. Температура тіла помірно підвищена. Запальний процес ушкоджує переважно діафізи. Діагноз ставлять на підставі рентгенологічних даних: веретеноподібне потовщення діафіза кістки, на тлі якого можуть бути помітні невеликі порожнини з дрібними секвестрами. Рідко захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла й інтоксикації. Явища ці швидко минають, і процес набуває хронічного перебігу.
Лікування склерозуючого остеомієліту консервативне (антибіотики, фізіотерапевтичні поцедури, електрофорез трипсину). Альбумінозний остеомієліт Ольє (osteomyelitis albuminosa Oilier) спостерігається рідше, ніж інші види остеомієліту. Для нього характерне субкортикальне і субперіостальне утворення порожнин, заповнених слизовим, білковим або маслянистим ексудатом. Іноді є дрібні секвестри. Частіше ушкоджуються стегнова і плечова кістки. Початок захворювання прихований, перебіг млявий. Хворі скаржаться на біль в ураженій кінцівці. Процес звичайно локалізується в дистальному відділі стегнової кістки. До болю приєднується припухлість, яка поступово наростає. На рентгенограмі в кістці видно правильної і неправильної форми порожнисті утвори з періостальними нашаруваннями. Лікування альбумінозного остеомієліту оперативне – санація осередку хронічного гнійного запалення. Антибіотичний остеомієліт виникає у ослаблених людей, яких тривалий час неефективно лікували антибіотиками з причини будь-якого захворювання. Деструкція кістки у таких пацієнтів не виражена, немає періостальної реакції, секвестральної коробки, ділянки остеопорозу чергуються з ділянками остеосклерозу. Клінічно ця форма остеомієліту теж має млявий перебіг, без підвищення температури тіла, з невираженими локальними проявами. Нагноєння і нориць не буває. Немає секвестральної капсули і грануляцій. Лікування оперативне – виконують радикальну некректомію. Треба наголосити, що захворювання це характеризується тривалим перебігом, несприятливими наслідками лікування і частими рецидивами. З цієї точки зору великого значення набуває його профілактика. При гострому гематогенному остеомієліті важливим є раннє і ефективне лікування у дітей будь-яких запальних процесів (фурункули, піодермія, тонзиліт, карієс, інфекції дихальних шляхів, інфіковані рани і т. ін.). Профілактика хронічного гематогенного остеомієліту полягає в ранній діагностиці гострого процесу, терміновій госпіталізації пацієнтів і своєчасному лікуванні. Велике значення має і повнота лікування. Профілактика травматичного остеомієліту полягає в запобіганні рановій інфекції, своєчасній первинній хірургічній обробці ран, відкритих переломів, профілактичному застосуванні антибіотиків, іммобілізації.
Матеріали для самоконтролю: А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки) додаються
Б. Задачі для самоконтролю:
|