Ситуаційні задачі. 1. Чоловіка 60-ти років госпіталізовано в хірургічне відділення через 6 годин після глибокого поранення ноги вилами на тваринницькій фермі

1. Чоловіка 60-ти років госпіталізовано в хірургічне відділення через 6 годин після глибокого поранення ноги вилами на тваринницькій фермі. Загальний стан постраждалого задовільний. Т = 37, 6 ^О С. На внутрішній поверхні середньої третини гомілки рана 1х1 см з помірно набряклими в крововиливах краями, виповнена згортком крові. Які лікувальні заходи будуть вирішальними в профілактиці газової інфекції?

А. Превентивне введення антибіотиків широкого спектру дії, тропних до анаеробів;

B. Превентивне введення антибіотиків, тропних до анаеробів в комбінації з меротіном (метронідазолом);

C. Адекватна первинна хірургічна обробка рани без накладання первинних швів;

D. Радикальна вторинна хірургічна обробка;

E. Введення протигангренозної сироватки.

2. Хвора 70-ти років госпіталізували до хірургічного відділення через 2 години потому, як сідницею глибоко нашпилилась на штахетну огорожу залізничної станції. Об’єктивно: підвищенної повноти, загальний стан середньої важкості. Т = 37, 6 ^О С. На межі зовнішніх квадратів лівої сідниці глибока рана, розміром 2х5 см з рваними, в крововиливах краями. Який з варіантів хірургічної обробки рани слід застосувати для попередження анаеробної інфекції?

А. Широкий розріз рани до межі здорових тканин;

B. Невеликий розріз з вирізуванням всіх пошкоджених тканин, особливо жирової, підведення дренажів;

C. Широкий розріз, вирізування всіх травмованих тканин, підведення дренажів до дна рани, залишення її відкритою;

D. Широкий розріз, вирізування всіх пошкоджених тканин, підведення дренажів, рідкі шви на шкіру;

E. Широкий розріз, вирізування травмованих тканин, залишення рани відкритою під пов’язкою.

3. Чоловіка на вигляд 40-60-ти років, вкрай брудного, доставлено до лікарні каретою швидкої допомоги прямо з вулиці, взимку. Об’єктивно: загальний стан важкий, загальмований, свідомість сплутана, склери помірно жовті, Т = 39 ^О С, пульс 110 за 1 хв, АТ 80/60 мм.рт.ст. Обидві стопи чорно-сірого кольору, на шкірі обривки пухирів. Шкіра лівої гомілки до середньої 1/3 бліда, набрякла. Права гомілка синьо-буро-жовтого кольору, з темно-геморагічними пухирцями, частина з них прорвана, на їх дні смердючі тканини темно-бурого кольору. Правій кінцівка до нижньої частини стегна набрякла, холодна, відмічається крепітація тканин. Встановіть діагноз:

А. Відмороження нижніх кінцівок ІІ-ІV ступеню;

B. Відмороження стоп ІІ-ІV ступеню, гнійно-гнилісна флегмона гомілок;

C. Анаеробний целюліт обох гомілок;

D. Газова гангрена правої нижньої кінцівки, відмороження обох кінцівок ІV ступеню;

E. Відмороження нижніх кінцівок ІV ступеню, ускладнене епіфасціальною газово-набряковою анаеробною інфекцією.

4. Чоловіку 60 років, з приводу колотої рани лівої гомілки, отриманої на тваринницькій через в годин виконана первинна хірургічна обробка ран: накладені рідкі шви. Через 4 доби у хворого посилився біль, з’явилось відчуття розпирання, сильний головний біль, збудження, що перейшло в депресію, нудота. Об’єктивно загальний стан важкий, звертають увагу на субекторичність склер, сухий язик, Т - 39, 5 ^О С, пульс 120 за 1 хв, слабкий, АТ 100/70 мм.рт.ст. Шкіра лівої гомілки синювата з посиленим венозним малюнком, вкрита плямами багряно-буро-жовтого кольору та поодинокими геморагічними пухирцями. Визначаються набряк, крепітація тканин, послаблення пульсу на артеріях стопи. Між швами на рані просочується брудного кольору рідина з неприємним запахом. Визначте діагноз та лікувальну тактику.

А. Нагноєння рани, гнійно-гнильна флегмона, показана вторинна хірургічна обробка рани;

B. Газова гангрена, показана ампутація кінцівки у верхній треті стегна;

C. Анаеробний целюліт, показане широке розсічення м’яких тканин гомілки;

D. субфасціальна газово-набрякова форма анаеробної інфекції (міонекроз), показане широке розсічення м’яких тканин (лампасні розрізи), вирізування вражених м’язів, залишення рани відкритою під пов'язкою;

E. Епіфасціальна анаеробна флегмона, показане широке розсічення тканин, вирізування змертвілих тканин, особливо жирової.

5. У 20-ти річного працівника птахофабрики права рука попала до механізму транспортеру. Діагностовано осколковий перелом променевої кістки зі значним зміщенням і поширеною гематомою м’яких тканин, поверхневі забиті рани. Від госпіталізації відмовився. В умовах травмпункту йому накладено гіпсову пов'язку, призначені ін’єкції пеніциліну. Через п’ять діб у хворого значно посилився, став розпираючим біль в пошкодженій руці, з’явився сильний головний біль, депресія, нудота. Хворого госпіталізували. Об’ективно: Т-39.0 С, пульс 120 за 1 хв., АТ 80/60 мм.рт.ст., тахіпноє, набряк кісті, та плеча. Знято гіпсову пов’язку. Шкіра передпліччя із «забарвленням осіннього лісу», «ландгартного» типу, значно набрякла, тепла, відмічається помірна крепітація тканин, пульсація променевої артерії послаблена, больова чутливість збережена. Лейкоцити-18х10⁹, гемоглобін 120 г/л. Встановіть діагноз.

А. Післятравматична гнійно-гнільна флегмона;

B. Післятравматичний тромбофлебіт;

C. Газова гангрена;

D. Газово-набряковий міонекроз;

E. Газово-набрякова флегмона (анаеробний целюліт).

6. Чоловік 40 років отримав колото-рвану рану внутрішньої поверхні середньої третини лівої гомілки. На другий день в умовах поліклініки йому була виконана хірургічна обробка рани, з накладанням швів. Через три доби у хворого значно посилився розпираючий біль в рані, з’явились загальна слабкість, депресія. Об’єктивно: загальний стан важкий, Т-38, 0 С, пульс 100 за 1 хв, АТ 90/60 мм.рт.ст., зменшилось слиновиділення. Ліва гомілка і частково нижня третина стегна із значним набряком. Шкіра гомілки синювата з розсіяними плямами буро-жовтого кольору та поодинокими пухирями з темно-геморогічним вмістом, холодна на дотик. Крізь шви рани просочується брудно-буре виділення з неприємним запахом, навколо крепітація тканин. Пульс на артеріях стопи не визначається, больова чутливість в дистальній частині відсутня. Лейкоцити 18х10⁹, гемоглобін 80 г/л. Яке ускладнення розвивається у хворого?

А. Газова гангрена;

B. Газова флегмона;

C. Нагноєння рани – гнійно-гнильна флегмона;

D. Анаеробний целюліт;

E. Епіфасціальний анаеробний міонекроз.

7. Хворий 30 років лікувався у відділенні гнійної хірургії з приводу поширеної інфікованої рваної рани спини. Після вторинної хірургічної обробки рана загоїлась вторинним натягом. Раптово очищення рани уповільнилося, поверхня вкрилася некротичними тканинами та фіброзними нальотами сірого кольору, з’явились геморагічні виділення, посилився набряк та гіперемія країв. Загальний стан хворого тяжкий. Т = 39 ^О С, пульс 120 за 1 хв, слабкий, АТ 110/70 мм.рт.ст. Запідозрено дифтерію рани. Які хірургічні заходи слід заподіяти?

А. Повну вторинну хірургічну обробку рани;

B. Некректомію;

C. Вишкребти рану ложкою Фолькмана;

D. Виконати ревізію рани;

E. Обмежитись пов’язками з розчинами антисептиків або мазями на гідрофільній основі.

8. У хворої 40 років після хірургічної обробки флегмони стегна нормалізувалася температура, рана очистилась, вкрилась грануляціями. Несподівано стан хворої погіршився, з’явилось серцебиття, Т = 39 ^О С. Рана вкрилась сіро-жовтим фіброзним нальотом, спаяним з підлеглою тканиною, на якій утворилися поширені ділянки некрозу, збільшилась кількість виділень, які набули серозно-геморагічного характеру. Запідозрено дифтерію рани. Які заходи необхідно розпочати?

А. Розпочати введення антитоксичної протидифтерійної сироватки;

B. Розпочати введення антитоксичної протидифтерійної сироватки та антибіотиків;

C. Ізолювати хвору, проводити спостереження за її загальним станом та раною;

D. Взяти мазок з рани для бактеріоскопії, та посів для бактеріологічного дослідження, викликати на консультацію інфекціоніста, ізолювати хвору;

E. Виконати хірургічну обробку рани, застосувати для її лікування протеолітичні ферменти, запросити на консультацію інфекціоніста.

9. Хвора 35 років скаржиться на біль у горлі, утруднене ковтання, головний біль, підвищення температури до 37, 5. 5 днів тому, під час роботи на фермі поранила передпліччя. Терапевт та отоларинголог патології не виявили. Рана передпліччя гоїться під струпом. Про виконані раніше щеплення не пам’ятає. Запідозрено правець у продромальному періоді.

Визначення яких симптомів і досліджень могли допомогти підтвердити діагноз?

А. Симптом Щоткіна –Блюмберга.

В. Симптом Керніга.

С. Симптом Лорін – Епштейна.

Д. Фіброезофаго-гастроскопія.

Е. Флюорографія.

10. У хворого 50 років через добу після отримання рваної рани стегна зявились сильний головний біль, відчуття страху, збудження, посилення болю в рані, тризм, дисфагія, ригідність мязів потилиці, шиї, спини. Об’єктивно: загальний стан хворого важкий, Т 39С, тахіпное – 30 за 1хв, пульс 120 за 1 хв, АТ- 110/90 мм.рт.ст, через 15-18 хв у хворого зявляються судоми, які тривають до 10 сек. Встановлено діагноз: правець. Визначте клінічну форму захворювання.

А. Блискавична.

В. Гостра.

С. Підгостра.

Д. Хронічна.

Е. Рецидивна.

11. У хворого 30 років через 3 доби після отримання на будівництві забито-рваної рани передпліччя виникли: головний біль, збудження, підвищення Т 38, 5С, серцебиття. До цього швидко приєднались: тризм, дисфагія, ригідність мязів потилиці. Через кожні 40 хв спостерігаються судоми мязів тулуба, тривалістю до 5 сек. Яка клінічна форма правця?

А. Висхідна з блискавичним пербігом.

В. Низхідна з блискавичним пербігом.

С.Висхідна з гострим перебігом.

Д. Нисхідна з гострим пербігом.

Е. Нисхідна з підгострим перебігом.

12. Хвора 40 років отримала рвану рану стегна під час купання в ставку. В умовах травмпункту їй проведено первинну хірургічну обробку рани, накладені шви, введено 0, 5 мл правцевого анатоксину. Через 6 діб в шиї зявились клінічні симптоми нисхідної форми правця з підгострим перебігом середнього ступеня важкості. Рана без ознак запалення, гоїться первинним натягом. Які хірургічні лікування слід застосувати?

А. Спостереження, повязки з розчином димексиду та антибіотиком тропним до клостридій.

В. Зняти шви з рани, проводити спостереження.

С. Виконати повторну хірургічну обробку рани з висіченням країв, пошуком чужерідних тіл, ввести дренажі для промивання рани окислювачами, накласти на шкіру на водяні шви.

Д. Зняти шви, розвести рану, виконати її ревізію.

Е. Виконати повторну хірургічну обробку рани з пошуком чужерідних тіл, вирізуванням країв, рясним промиванням окислювачами, рану пухко тампонувати, не накладати шви, продовжувати зрощення окислювачами.

13. У хворої 20 років через 6 діб потому, як вона наступила на гвіздок розвинулась клінічна картина під гострої форми правця середньої важкості. Який обсяг проти судомної терапії слід застосувати?

А. 25% розчин магнію сульфату в/м.

В. 25% розчин аміназину в/м

С. 25% розчин магнію сульфату в/м, хлор гідрат(мікро клізми).

Д. Магнію сульфат, аміназин, антигвстамінні(димедрол, супрастин), наркотичні анальгетики в/м та в/в.

Е. Інтубаційний наркоз закисом азоту з міорелаксантами, штучна вентиляція легень.

14. Хворий 60 років лікується з приводу правця гострої тяжкої форми в умовах відділення реанімації. На протязі 6 діб йому вводиться інгаляційний наркоз закисом азоту з міорелаксантами, штучна вентиляція легень через інтубаційну трубку. Самостійне дихання неможливе через загрозу асфіксії в наслідок важкого судомного синдрому. Яке ускладнення може викликати тривала інкубація трахеї, що в зв’язку з цим слід виконати?

А. Гіпостатичну пневмонію, необхідно вводити в трахею розчин антибіотиків.

В. Ателектаз легенів, необхідна перманентна аспірація секрету з трахеї та бронхів.

С. Запалення стінки трахеї, необхідно по черзі роздувати ущільнювальні муфти на кінці інкубаційної трубки.

Д. Пролежень стінки трахеї від інкубаційної трубки, необхідно виконати трахеостомію.

Е. Некроз стінки трахеї, необхідно регулярно міняти інтубаційну трубку.

15. Хворий 45 років госпіталізований у відділення реанімації з приводу важкої форми правця з підгострим перебігом. Яка антибактеріальна терапія доцільна в комплексному лікуванні пацієнта?

А. Цефобід, цефотаксин або інші цефалоспорини 3-4 покоління

В. Ципрофлоксацин або інші фторхінолони 3-4 покоління.

С. Кліндаміцин або інші лінкозалиди.

Д. Меронем або інші карболінеми.

Е. Антибіотики широкого спектру дії у сполученні з метритом.

16. Хворий 30-ти років скотар за професією, житель Миколаївської області скаржиться на набряк передпліччя, з появою великої кількості мілких пухирців, з серозним вмістом, підвищенням температури до 40 ^О С, головний біль, безсоння, хворіє 5 днів. Об’єктивно: загальний стан важкий, пульс до 120 за 1 хв, слабкий, АТ – 100/70 мм. рт. ст. Передпліччя, переважно по внутрішній поверхні, а також кисті та плечі значно набряклі, вкриті мілкими пухирцями, частинка пухирців полопана, на їх місцях ділянки сіруватого кольору з серозними виділеннями без запаху.

Визначте діагноз:

А. Бульозна форма бешихи;

B. Бульозно-некротична форма бешихи;

C. Еризепелоїдна форма сибірки;

D. Еритематозна форма сибірки;

E. Бульозна форма сибірки.

17. У 40-річного жителя Херсонщини на внутрішній поверхні передпліччя виникла зудяча пляма, як після покуса комахи, що перетворилась на пухирець, а після його прориву – на виразку. Одночасно з цим з’явились головний біль, безсоння, Т = 39 ^О С. 4 дні тому на базарі торгував шкірою. Об’єктивно: виразка 6х8 см, з темним вдавленим дном, щільною основою, значним серозним виділенням, оточена запальним валиком з вінцем везікул, безболісна. Також визначаються: набряк оточуючих тканин, збільшення підпахвинних лімфовузлів.

Визначте діагноз:

А. Некроз від покуса комахи;

B. Фурункул;

C. Карбункул;

D. Бульозна форма бешихи;

E. Сибірковий карбункул.

18. 25-річний зоотехнік 4 дні тому мав прямий контакт з матеріалом, зараженим сибіркою. Які у відношенні до нього заходи необхідно застосувати:

А. Введення протисибіркової вакцини;

B. Спостереження;

C. Превентивну антибіотикотерапію;

D. Антибіотикотерапію і протисибірковий γ -глобулін;

E. Протисибірковий γ -глобулін та протисибіркову сироватку.

19. У чоловіка 45-ти років діагностовано сибірковий карбункул тильної поверхні кисті. Від перших проявів захворювання пройшло 8 діб. Виразка розміром 3х4 см з невеликою кількістю ексудату, почала підсихати. Т = 38 ^О С. Яке лікування необхідно застосувати?

А. Розріз виразки, протисибіркову сироватку, протисибірковий γ -глобулін; антибіотико та дезінтоксикаційну терапію;

B. Протисибіркову сироватку та антибіотикотерапію;

C. Протисибіркову сироватку та протисибірковий γ -глобулін;

D. Протисибірковий γ -глобулін;

E. Антибіотико та дезінтоксикаційну терапію.

20. У хворого 50-ти років за професією торгівця м’ясом, на щоці визначається осередок некрозу розміром 3х4 см з вдавленим темним дном та виступаючими краями, вкритими пухирцями з серозним вмістом. Тканини навколо набряклі, щільні, безболісні, збільшені реґіонарні лімфовузли. Загальний стан важний, скаржиться на сильний головний біль, безсоння, Т = 39 ^О С. Клінічний діагноз: сибірковий карбункул. Які хірургічну допомогу необхідно застосувати у комплексі лікувальних заходів?

А. Обмежитись асептичною пов’язкою або пов’язкою з гідрофільною маззю;

B. Виконати радикальну хірургічну обробку;

C. Обколоти некротичний осередок розчином 0, 25 % новокаїну з антибіотиком;

D. Розрізати карбункул до здорових тканин;

E. Вишкребти некротичні тканини ложкою Фолькмана.

21. У хворої 20-ти років після операції і розрізування флегмони внутрішньої поверхні середньої третини стегна рана швидко очистилась, вкрилась соковитими грануляціями. Однак з 8-го дня стан хворої раптово погіршився, виникла тахікардія, погіршення сну, апетиту, Т = 39 ^О С, грануляції пожухли, стали темними з вогнищами некрозу. Ще через добу рана вкрилась масивними сіро-жовтими нальотами фібрину, з’явились серозно-геморагічні виділення, набряк та гіперемія країв, реґіонарний лімфаденіт. Яке ускладнення слід запідозрити?

А. Приєднання гнійної інфекції;

B. Приєднання анаеробної неклостридіальної інфекції;

C. Дифтерію ран;

D. Бешиху ран;

E. Сибірку ран.

Використана література

Основна література:

1. Загальна хірургія / за ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Київ, “Здоров’я”, 1999.

2. Загальна хірургія. Вибрані лекції / за ред. Б.І.Дмитрієва. Одеса, 1999.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия. Москва, 1993.

4. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, “Здоров’я”, 1999.

5. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія // Київ, “Здоров’я”, 2004.

6. С.В. Петров. Общая хирургия // Санкт-Петербург, 2002, 750 с.

Додаткова література:

7. Волколаков Я.В. Общая хирургия. Рига, 1989.

8. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва, 1988.

9. Юрихин А.П. Десмургия. Ленинград, 1986.

10. Казицкий В.М., Корж Н.А. Десмургія. Київ, 1999.

11. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991.

12. Мурашко В.В., Шуганов Е.Г., Панченко А.В. Общий уход за больными. Учебное пособие. Москва, 1988.

13. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.

14. Методика обстеження хірургічного хворого / під ред. М.О.Ляпіса. Тернопіль, 2000.

15. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск, 1994.

16. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови. Санкт-Петербург, 2000.

17. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция. Москва, 1990.

18. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995.

19. Трещинский А.И., Саенко В.Ф. Сепсис и антибактериальная терапия. Киев, 1997.

20. Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций. Москва, 1986.

21. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробная инфекция в хирургии. Ленинград, 1989.

22. Котельников В.П. Отморожения. Москва, 1988.

23. Мокшонов И.Я., Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции // Минск, 2004, с.413.

24. Мокшонов И.Я. Врачебная деонтология // Минск, 1998.

25. Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (2-е издание) перевод с английского // Москва.: Медицинская литература. – 2002. – 384 с.