Хорионкарцинома.

1. Определение понятия.

2. Гистологическая особенность и отличие от пузырного заноса.

3. Клиника.

4. Диагностика.

5. Лечение и прогноз.

I. Аборты. Определение понятия.

Абортом (от aborire – погибать, изгонять) называют прерывание маточной беременности с момента зачатия до 22 недель с одновременным или позже наступающим изгнанием плодного яйца через естественные родовые пути. Прерывание её в сроки от 22 до 28 недель, согласно номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране прерывание беременности при сроке 22-28 недель относят к преждевременным родам, если новорожденный прожил 7 дней после рождения. Если гибель произошла ранее 7 дней после рождения, то это считается поздним выкидышем.

Классификация. Аборт в течение первых 14-15 недель называется ранним, после этого срока – поздним.

По характеру возникновения аборты делятся на 2 основные группы: самопроизвольные и искусственные.

Самопроизвольный аборт (abortus spontaneus) происходит без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяют более 2 раз, говорят о привычном аборте (выкидыше).

Искусственным абортом (abortus artiticialis) называют преднамеренное прерывание беременности либо по собственному желанию, либо по рекомендации врача при наличии заболеваний, течение которых при беременности отягощается. Прерывание беременности вне лечебного учреждения есть криминальный аборт. В отличие от искусственных абортов, произведенных врачом в больничных условиях, все прочие виды их называют внебольничными абортами.

Этиология.

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в I триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме матери. Наиболее частыми из них являются гипофункция яичников и гиперандрогения различного генеза (стертые формы), нарушение функции щитовидной железы (как повышение, так и снижение), диабет, инфекционные заболевания матери (хронический тонзиллит), инфекции мочевыводящих органов, местериоз, токсоплазмоз, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания половых органов и вирусные инфекции; пороки развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая, однорогая, седловидная и реже двойная матка); генитальный инфантилизм; гестмико-цервикальная недостаточность, миома матки; хромосомные и генные аномалии; изоантигенная несовместимость крови матери и плода по резус – фактору и системе АВО.

По своим клиническим симптомам и степени развития процесса внебольничные аборты разделяются на следующие виды:

1) угрожающий аборт (abortus imminens),

2) начавшийся аборт (abortus incipiens),

3) прогрессирующий аборт или аборт в ходу (abortus progrediens),

4) неполный аборт (abortus incompeetus),

5) полный аборт (abortus compeetus).

Особую форму представляет несостоявшийся аборт (missed abortion).

Часто внебольничные аборты осложняются инфекцией. По степени распространенности инфекции, клиническому течению и осложнениям их можно разделить на три вида:

1) аборт лихорадочный (abortus febrilis), сопровождающийся повышением температуры; инфицировано только плодное яйцо и оболочки;

2) аборт осложненный (abortus complicatus) – повышение температуры, инфекция проникла за пределы матки; наблюдается воспаление придатков, тазовой брюшины и клетчатки;

3) аборт септический (abortus septicus) – общие септические проявления: повышение температуры, ознобы, тахикардия.

Симптоматология абортов.

В отличие от поздних абортов, наступающих во второй половине беременности, при ранних абортах основным симптомом является кровотечение. Интенсивность его находится в прямой зависимости от степени отслойки плодного яйца и силы сократительной функции матки. При затяжных формах аборта незначительные кровянистые выделения в виде пятен с отхождением небольших сгустков могут длиться дни и недели.

Кровотечения из париетальной части, децидуальной оболочки, расположенной далеко от яйцевого ложа, незначительны и характеризуются отхождением темной крови иногда только в виде небольших коричневых пятен.

Наоборот, в случае нарушения базальной децидуальной оболочки, когда широко вскрываются межворсинчатые пространства и маточно-плацентарные сосуды, обильно выделяется алая и большие сгустки.

Второй симптом раннего аборта – боли. Чем больше срок беременности и, следовательно, значительнее размеры объекта изгнания, чем совершеннее схватки, тем выраженнее бывают схваткообразные боли.

Третий симптом аборта – отхождение частей плодного яйца. Этот симптом свидетельствует о прогрессирующем течении аборта, то есть о том, что беременность сохранить невозможно. Необходимо собирать все куски тканей, отходящие вместе с кровью для последующего их исследования.

Клиническое течение и лечение отдельных видов аборта.

Угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или небольшой тянущей болью внизу живота и в области крестца. При позднем аборте боль может быть схваткообразной. Кровянистые выделения незначительны или отсутствуют. Тонус матки повышен. Шейка матки сохранена. Зев закрыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Угрожающий аборт следует дифференцировать от злокачественных или доброкачественных заболеваний шейки матки. Для этого необходим осторожный осмотр в зеркалах, а иногда кольпоскопия или биопсия.

При перерождении беременности в пузырный занос – величина матки больше срока предполагаемой гестации; бывают специфические выделения в виде пузырьков. Эта патология отличается характерной картиной при УЗИ, сердцебиение отсутствует. Угрожающей аборт следует дифференцировать от внематочной беременности. При этом больные жалуются на кровянистые выделения, боль билатеральную или генерализованную, нередко обморочные состояния, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Во время бимануального исследования отмечается болезненность при движении за шейку матки, она меньших размеров, чем должна быть к сроку гестации, нередко пальпируются утолщенная труба, нависание сводов.

Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме общеклинических методов исследования, целесообразно использовать такие тесты:

- измерять ректальную температуру, и если на выше 37^о без приема препаратов – это благоприятный признак;

- определять уровень хориогонического гонадотропина;

- производить УЗИ.

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. В случае неясного генеза выкидыша специфическую терапию (гормональное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы: иглорефлексотерапия, электроанальгезия, эндоназальная гальванизация, а также спазмолитики, препарат Магне-В₆. При позднем угрожающем выкидыше назначают бета-миметики, индометацин.

До начала лечения в I триместре необходимо сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после гибели плода.

Установив, что сердцебиение у эмбриона есть, пациентке назначают комплексное лечение, в том числе:

1. Физический и сексуальный покой.

2. Психотерапию, седативные средства: отвары пустырника, валерианы. Основная задача лечения психовегетативного синдрома – снизить уровень тревоги, изменив отношение женщины к психотравмирующим факторам и настроив её на благополучный исход беременности с помощью психотерапии, иглорефлексотерапии и устранения болевого синдрома. Если терапия, корригирующая психовегетативные нарушения, не проводится, одно лишь медикаментозное лечение невынашивания недостаточно эффективно.

3. Магне–В₆ назначают практически всем пациенткам как базисную терапию, вне зависимости от патогенентических механизмов привычного невынашивания. Магне-В₆ принимают по 4 таблетки в день: 2 утром и 2 на ночь или по одной утром и в обед и 2 табл. на ночь. Длительность приема – от 2 недель и практически на протяжении всего срока беременности, что определяется самочувствием пациентки. Он оказывает выраженный седативный эффект, уменьшает боли внизу живота и пояснице, нормализует работу кишечника. Магне-В₆ комбинированный препарат, состоящий из солей магния и витамина В₆ (пиридоксина). Ионы магния уменьшают нервно-мышечную возбудимость нейронов и замедляют нервно-мышечную передачу. Дефицит магния вызывает мышечную слабость, тремор, тетанию, повышенную рефлекторную возбудимость, нарушение сердечного ритма, расстройство сна. Витамин В₆ -–участвует в качестве кофермента во многих метаболических процессах.

4. Спазмолитики: дротаверин (но-шпа) внутрь по 40 мг 3 раза в день, а в случае выраженности боли – по 2 мл (40 мг) 2-3 раза в день.

5. Если невынашивание обусловлено недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), то с 6 недель следует назначить дидрогестерон (дюфастон) в таблетках по 10 мг 2 раза в день или прогестерон в капсулах по 100 мг 2-3 раза в день внутрь или вагинально. Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности – до окончания формирования плаценты. Чтобы уменьшить дозу лекарственных средств, гормональное лечение сочетают с физиотерапией, например, с эндоназальной гальванизацией, иглорефлексотерапией.

В последние годы внимание врачей привлекает метод лимфоцитоиммуно-терапии (ЛИТ) – иммунизация беременной лимфоцитами мужа или донора в зависимости от совместимости по системе НУА. Этот метод стимулирует развитие плаценты, значительно уменьшает случаи плацентарной недостаточности, токсикоза первой и второй половины беременности, задержки внутриутробного развития плаценты.

Противопоказано лечение ЛИТ при аутоиммунных нарушениях и заболеваниях.

У 36% пациенток с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении возникает угроза прерывания беременности. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С (дегидроэпиандростерон-сульфата), 17-КС, эктрадиола (Е₂) и прогестерона (Р) необходимо для подбора гормонального лечения.

Терапию дексаметазоном назначают для уменьшения сочетанного действия андрогенов на эмбрион. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает его развитие, чем та доза глюкокортикоидов, которую рекомендуется применять – не более 0, 5 мг дексаметазона в день.

Пациентам с яичниковой формой гиперандрогении лечение прекращают после 16 недель, а при смешанной форме продолжают практически до конца беременности, но не позднее 35-36 недель. Нередко в эти сроки развивается токсикоз второй половины, из-за чего лечение дексаметазоном по 35-36 недель не показано.

Однако, во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

Во II триместре беременности важно следить за состоянием шейки матки, причем не только с помощью УЗИ, но и при влагалищном исследовании, поскольку у 30, 8% женщин не исключена возможность ИЦН.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и активации вирусно-бактериальной инфекции.

При подозрении на инфекционный генез прерывания беременности необходим контроль за активацией бактериальной и вирусной инфекции (каждые 2 недели). Лечебные меры в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее рекомендуется ввести иммуноглобулин в/в капельно по 25 мл через день 3 раза. Если есть опасность обострения вирусной инфекции, назначают октогам в/в по 2, 5 г через 2 дня 2-3 раза. Эти лечебно-профилактические меры показаны в 7-8 недель беременности.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности – лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа, актовегин по 1 драже 3 раза в день не менее месяца или в/в по 5 мл в 200 мл физиологического раствора через день 5 раз.

Для успешного течения беременности целесообразно использовать препарат Магне-В₆.

В I триместре беременности проводить лечение антибиотиками не рекомендуется. При появлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В применяют вагинально эубиотики (ацилакт, примадофилус, бифидус) и ждут 13-14 недель, когда можно будет назначить этиотропную терапию.

В случае выявления вагиноза в I триместре рекомендуется обрабатывать влагалище мирамистином. При кандидозе используют бороглицерин или обрабатывают влагалище раствором бриллиантового зеленого.

Во II триместре беременности продолжается микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков.

Отличительная особенность этого периода – контроль за состоянием шейки матки, так как возможна ИЦН, причем УЗИ недостаточно.

Вне зависимости от того, обнаружена или нет ИЦН, имеется ли обострение инфицирования, проводят 2 курс профилактики активации вирусной инфекции: вводят иммуноглобулин - в/в капельно 25 мл через день (всего 3 капельницы) или октагам – в/в капельно по 2, 5 г 2-3 раза, назначают ректальные свечи с вифероном – по 2 свечи в день 10 дней.

Во II триместре также необходим контроль за состоянием плода методом допплерометрии плодоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводят курс профилактики плацентарной недостаточности: актовегин – в/в капельно по 5 мл в 200 мл физиологического, чередуя с инстеноном – по 2 мл в 200 мл физиологического раствора, всего по 5 капельниц. Вводить инстенон надо очень медленно, так как может быть сильная головная боль.

При невозможности проведения курсов профилактики путем в/в трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение месяца.

Одной из причин прерывания беременности является истмикоцервикальная недостаточность – ИЦН. С целью сохранения беременности рекомендуют хирургическую коррекцию ИЦН, которую осуществляют от 11 до 27 недель. Для профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13-17 недель, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки.

Начавшийся аборт.

Схваткообразная боль и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт, но при истмикоцервикальной недостаточности он несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют, таким образом, при начавшемся аборте в противоположность угрожающему выкидышу имеются структурные изменения шейки матки.

Дифференциальный диагноз следует проводить с угрожающим абортом, неполным абортом и ИЦН.

Если кровянистых выделений больше, чем при угрожающем выкидыше, следует учесть, что возможны:

1) кровотечения из второго рога матки при пороках её развития,

2) менструально подобное кровотечение в дни ожидаемой менструации,

3) гибель одного эмбриона из двойни и естественная эллиминация погибшего эмбриона,

4) отслойка хориона с образованием ретрохормальной гематомы или отслойка по краю хориона или плаценты,

5) предлежание хориона или плаценты.

В любой из этих ситуаций необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ.

Если состояние пациентки компенсированное и определяется живой эмбрион, следует установить также величину отслойки и её характер (ретрохориальная или по краю без образования гематомы), осторожно произвести осмотр в зеркалах, убрать сгустки крови, осмотреть шейку матки. Влагалищное исследование нецелесообразно, так как есть данные УЗИ.

Лечение. Для остановки кровотечения положительные результаты дает транексамовая кислота: она способствует приклеиванию хориона или плаценты и оказывает антифибринометическое действие. Выпускается препарат в таблетках, капсулах, гранулах, сиропе и растворе. Вводит его целесообразно внутривенно капельно по 5 мл (250 мг) в 200 мл физиологического раствора 1-2 раза в день или в/м по 2 мл (100 мг) 2-3 раза в день. После остановки кровотечения препарат необходимо принимать в виде таблеток еще 4-5 дней.

При отсутствии транексамовой кислоты можно вводить свежезамороженную плазму.

Рекомендуется этамзилат в/м по 2 мл 2-3 раза в день, а затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до полной остановки кровотечения.

Одновременно с кровоостанавливающими средствами назначают спазмолитики, Магне-В₆, противоанемические средства. После прекращения кровотечения показан вобензим по 3 таблетки 3 раза в день за 40 минут до еды.

Вобензим выпускается в драже. Состав его: панкреатин, бромелайн, амилаза, химотрипсин, папаин, липаза, трипсин. Он обладает противовоспалительным, местным, противоотечным и рассасывающим действием; ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и отмирание тканей; улучшает рассасывание гематом и отеков, нормализует проницаемость стенок сосудов, нормализует вязкость крови и улучшает микроциркуляцию, снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки: вакуум-экскохлеацию, выскабливание.

Аборт в ходу – характеризуется схваткообразной болью внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо изгоняется в канал шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Такой аборт завершается неполным или полным абортом.

Неполный аборт. Возникают схваткообразные боли внизу живота, плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, что, сопровождается кровотечением разной интенсивности и может быть угрожающим для жизни женщины. Матка мягковатой консистенции, величина её меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В ней обычно задерживаются части плодного яйца. Канал шейки матки обычно проходим для одного исследующего пальца.

В связи с тем, что кровотечение может быть обильным необходима неотложная помощь: срочно сделать анализ крови, определить её группу и резус-принадлежность. Состояние больной стабилизируется трансфузией жидкости. Абортцангом удаляют остатки плодного яйца, производят вакуум-аспирацию или кюратаж. После этого назначают антибактериальную терапию, а при необходимости–противоанемическую. Пациенткам с резус-отрицательной кровью показано введение иммуноглобулина анти-резус.

При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Она сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размер её меньше соответствующего срокам гестации, цервикальный канал может быть закрыт.

В случае полного аборта в сроки гестации до 14-16 недель целесообразно выскабливание стенок матки, так как есть большая вероятность, что части плодного яйца могли остаться в её полости. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке его не производят. Назначают антибиотики, лечат анемию и вводят иммуноглобулин анти-резус пациенткам с резус-отрицательной кровью.

Несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность) чаще наблюдается при привычном невынашивании, гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях. Клинически размеры матки меньше срока гестации, сердцебиение плода не определяется, уменьшаются субъективные признаки беременности, иногда периодически могут быть мажущие кровянистые выделения.

Диагноз подтверждается УЗИ. У пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

Врачу необходимо исследовать систему гемостаза, определить группу крови и резус принадлежность женщины и иметь все необходимое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12-14 недель возможно одномоментное извлечение плодного яйца (предпочтение должно быть отдано вакуум – аспирации).

Для удаления погибшего плода во II триместре беременности можно использовать специфические методы: интраамниоптическое введение простогландина F_2а, интравагинальное – суппозиториев простогландина Е₂, введение в/в больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л.

Вне зависимости от выбранного метода, чтобы лучше открыть шейку матки, показано введение ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки.

Если течение самопроизвольного аборта длительное (начинающийся, неполный), микрофлора способна проникнуть из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, эндометрита. Инфицированный аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний.

В зависимости от степени распространения инфекции выделяют аборт неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы матки) и септический (процесс принимает генерализованный характер). Степенью распространения инфекции и определяется в основном клиническое течение инфицированного аборта.

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза. Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемастазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30-35%.

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибиотикотерапия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и иммунокорригирующая терапия).

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до эктирпации матки.

В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 недель с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки (контроль – УЗИ или гистероскопия). Если сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с придатками.

II. Пузырный занос.

Одним из заболеваний хориональной оболочки является гестационная трофобластическая болезнь – пузырный занос (mola hydatidosa) – это перерождение ворсин хориона в виде пузырьков с отеком. Процесс может поразить всю ворсистую оболочку или только часть её. Пузырный занос развивается обычно в ранние сроки беременности, чаще всего на 5-ой неделе, с началом развития кровообращения плода, и лишь изредка встречается при доношенной беременности. При пузырном заносе ворсистая оболочка или плацента превращаются макроскопически в массу пузырьков различной величины, похожих на виноградные гроздья. Каждый из пузырьков микроскопически представляет собой перерожденную ворсинку: на поверхности пузырьков в несколько слоев залегают беспорядочно разросшиеся синтициальные клетки, под ними слой регенеративных клеток (Лангханса), а в центре – отечная эмбриональная ткань мезенхимы. В некоторых случаях измененные ворсинки децидуальную ткань, миометрий и даже серозный покров матки. В этих случаях имеет место разрушающий пузырный занос (mola ditatidosa destruens). При этой форме возможны опаснейшие внутрибрюшинные и наружные кровотечения. Сама опухоль приобретает злокачественное течение.

Часто пузырный занос сопровождается образованием быстрорастущих двухсторонних опухолей яичников, достигающих размеров от куриного яйца до кулака. Это – лютеиновые кисты (кисты желтого тела), выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток, характерная особенность этих кист та, что после опорожнения матки они подвергаются обратному развитию и через 2-4 недели исчезают.

Этиология пузырного заноса не выявлена. При пузырном заносе резко возрастает количество хориального гонадотропина в моче, которое превышает 50 000 ед. в одном литре мочи (при нормальной беременности – 5000-10000 ед.), поэтому количественный анализ хориального гонадотропина может служить основанием для ранней диагностики пузырного заноса.

Клиника пузырного заноса – кровотечения различной силы и продолжительности; они обычно начинаются с 3-го месяца беременности или позднее и неоднократно повторяются. Кровотечению обычно предшествует задержка месячных, появление сомнительных признаков беременности. Имеет место несоответствие срока беременности и величины матки, которая чрезвычайно быстро увеличивается в объеме.

В I триместре могут появиться признаки гестоза в виде артериальной гипертензии, протеинурии, отеков. При поздних сроках беременности отсутствуют достоверные признаки беременности в виде определения частей, сердцебиения и движения плода.

Рождение пузырного заноса чаще происходит самостоятельно на 4-6 месяце беременности. При частичном пузырном заносе беременность может продолжаться до 10 лунного месяца. Опасность пузырного заноса заключается в том, что после него нередко возникает злокачественная опухоль – хорионэпителиома.

Диагностика. Распознавание пузырного заноса основывается на описанных клинических признаках и результатах дополнительных исследований: УЗИ, гистологическом исследовании, определение высоких концентраций хориогонического гонадотропина (бета-субединицы) и трофобластического бета-глобулина в биологических жидкостях организма. Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплодной беременности и хориокарциномы.

Терапия пузырного заноса состоит в изгнание плодного яйца. Эвакуация пузырного заноса осуществляется с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При достаточном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого удаления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших размерах плода (свыше 20 недель беременности) может быть произведена лапоратомия с гистеректомией. В течение года после удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови и моче. Женщина должна предохранятся от беременности в течение 2-х лет.

Инвазивный пузырный занос характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки. Клиника характеризуется кровянистыми выделениями из матки после удаления из неё пузырного заноса, сохраняющимся увеличением размеров матки, болями внизу живота, крестце, пояснице, высоким уровнем ХГ в крови и моче.

Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании опухоли в удаленной матке.

Лечение хирургическое: экстирпация матки с последующим назначением лекарственных препаратов, как при хорионэпителиоме. Химиотерапию метатрексатом используют в случае повышения титра ХГ через 8 недель после удаления матки.

III. Хорионкарцинома (хорионэпителиома) – злокачественная опухоль развивается из эпителия хориона. Существенное отличие её от пузырного заноса состоит в следующем: при пузырном заносе разрастанию подвергаются синтиций, клетки Лангханса и мезодермальная соединительная ткань; при хорионкарциноме мезодермальная строма отсутствует, разрастаются только эпителиальные элементы, преимущественно синтиций.

Развитие опухоли характеризуется маточными кровотечениями, больная худеет, повышается температура, иногда появляется кашель, боли в груди, кровохарканье, что указывает на метастазы в легких. Метастазы в головном мозге вызывают боли и другие неврологические симптомы. Метастазы в органах пищеварения вызывают тошноту, рвоту, боли, кровотечения. Источником наружного кровотечения могут быть метастазы во влагалище.

Важный симптом – быстро прогрессирующая анемия, которая является следствием как маточных кровотечений так и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.

Клетки хориокарциномы обладают выраженной способностью вырабатывать хориогонический гонадотропин (ХГ), циркулирующий в крови и экскретируемый с мочой и трофобластический бета-глобулин (ТБГ), секретируемый в кровь.

Диагноз хорионкарциномы основывается на клинических данных и результатах определения ХГ в крови и моче, ТБГ в сыворотке крови, гистологического исследования соскоба из матки, ангиографии, рентгенологического исследования легких.

В анамнезе больных имеются указания на появление кровотечений из половых органов. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Тело матки увеличено до 8 недель беременности и более, имеет мягковатую консистенцию, что симулирует беременность.

Большое значение имеет осмотр шейки матки при помощи зеркал, при котором можно обнаружить метастазы опухоли во влагалище в виде темнокрасных или синюшных возвышений и узелков.

Важную роль в распознавании заболевания играет определение большого содержания ХГ в моче и сыворотке крови, однако при некрозе опухоли уровень ХГ может быть низким. С успехом применяют иммунологический тест на ТБГ, который у 95% больных оказывается положительным. Окончательный диагноз может быть установлен только при гистологическом исследовании материала. Хориокарциному следует дифференцировать от неполного аборта, эктопической беременности, плацентарного полипа, субликозной миомы и дисфункциональных маточных кровтечений.

Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных диагностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем.

Неметастатическая хорионкарцинома характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии.

В отношении прогноза лечения метастатическая хорионкарцинома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в области таза и/или в легкие; титр ХГ в моче менее 100000 МЕ/сутки; лечение начато в течение 4-х месяцев от начала заболевания) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100000 МЕ/сутки, лечение начато позже 4-х месяцев после установления диагноза).

При локализованной хорионкарциноме матки применяют химиотерапию: метатрексат по 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 недели до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами ХГ. Если содержание ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается проводят сочетанную химиотерапию; при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия.

Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метатрексата самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кг в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 недели).

Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинацию метатрексата с дактиномицином, рубомицином или адреамицином; в резистентных случаях комбинацию цисплатина с винбластином и блеомицетином.

Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни, при метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию.

I. Основные вопросы темы для освещения на лекции.

Аборты.

1. Понятие об аборте.

2. Классификация абортов.

3. Клиника, диагностика и лечение угрожающего аборта.

4. Клиника, диагностика и лечение начавшегося аборта.

5. Клиника, диагностика и лечение аборта в ходу и неполного аборта.

6. Клиника, диагностика и лечение неразвивающейся беременности.

7. Инфицированный аборт. Классификация, клиника и лечение.

Пузырный занос.

1. Понятие о пузырном заносе.

2. Гистологическая характеристика пузырного заноса.

3. Макроскопия пузырного заноса.

4. Клиника, диагностика.

5. Лечение.

6. Инвазивный пузырный занос.

7. Диагноз и особенности лечения.

8. Пика-лютеиновые кисты, сопровождающие пузырный занос.

9. Тактика и контроль эффективности лечения.

Хорионкарцинома (хорионэпителиома).

1. Понятие о хорионкарциноме.

2. Гистологическая характеристика.

3. Клиника заболевания.

4. Диагностика.

5. Лечение.

6. Прогноз, зависимость от особенностей метастазирования.

7. Дифф. диагноз с пузырным заносом.

II. Перечень наглядных пособий, используемых на лекции.

Таблицы:

-нарушение маточной беременности;

-пузырный занос;

-деструирующий занос.

Слайды по теме.

Муляж матки.

III. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических занятиях:

- этиология, клиника, диагностика и лечение абортов;

- этиология, клиника, диагностика, лечение пузырного заноса, прогноз;

- этиология, клиника, диагностика, пути метастазирования и лечение хорионкарциномы;

- дифференциальная диагностика между описанными выше осложнениями беременности.

IV. Перечень наглядных пособий, используемых на практических занятиях.

1. Таблицы:

пузырный занос,

деструирующий пузырный занос.

2. Муляжи:

матка с плодным яйцом,

матка с нарушенной беременностью.

3. Инструменты:

зеркало Симпсона,

подъемник Отта,

маточный зонд,

четырехзубцы (щипцы Мюзо),

двузубцы (пулевые щипцы),

абортцанг,

корнцанг,

расширители Гегара,

кюретка № 6, № 4.

4. Разбор историй болезни.

5. Осмотр и оценка извлеченных из полости матки тканей.

V. Формы контроля, используемые для определения готовности студентов к занятию:

тестовый контроль,

решение ситуационных задач,

рецензия истории болезни.

VI. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения:

УЗИ диагностика аборта,

УЗИ диагностика пузырного заноса,

изучение средств, используемых для восполнения ОЦК,

изучение препаратов, применяемых для химиотерапии при хорионкарциноме

VII. Литература.

Обязательная:

Савельева Г.М. Акушерство, 2000 г.

Дополнительная:

Кулаков В.И. с соавторами. Национальное руководство по безопасному материнству, 2007 г.

«БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА».

Содержание занятия

1. Классификация тазовых предлежаний плода.

2. Диагностика тазовых предлежаний плода.

3. Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода.

4. Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

5. Ведение родов при тазовых предлежаниях плода.

6. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода (освобождение плечевого пояса и последующей головки).

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность, превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз. Тазовое предлежание встречается в среднем в 3, 5% всех родов. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1, 5-2 раза. 80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16%.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения плода:

чисто ягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода (рис. 1),

смешанное ягодичное предлежание (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах - плод " сидит по-турецки") (рис. 2),

ножные предлежания - полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и неполным.