Ситуационные задачи. Роженица, 37 лет. Поступила по поводу 2 срочных родов

Задача №1.

Роженица, 37 лет. Поступила по поводу 2 срочных родов. Женскую консультацию не посещала. В анамнезе 1 нормальны роды – вес 3600, 2 мед аборта – без осложнений.

Из перенесенных заболеваний: корь, скарлатина, ГП. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боли в подложечной области. Кожные покровы нормальной окраски. Имеются выраженные отеки лица, конечностей. Пульс – 80 в 1 мин. АД = 170/110, в моче 2, 5% белка, единичные цилиндры, лейкоциты 5-6 в поле зрения. Размеры таза 25–28–30-20. Окружность живота – 105см., высота дня матки – 36 см. Положение плода продольное. Предлежит головка. С/Б ясное, 130в мин.

При вагинальном исследовании: открытие зева полное. Плодный пузырь цел, наливается хорошо. Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева. Мыс не достижим.

Диагноз? Какова тактика ведения родов?

Задача №2

Роженице 21 год. Поступила в клинику по поводу 1 беременности сроком 39-40 нед. С жалобами на одышку, сердцебиение, отеки конечностей. Из перенесенных заболеваний отмечают корь, скарлатину, частые ангины. Находилась под наблюдением женской консультации. Объективно: правильного телосложения, кожные покровы бледно- розового цвета, губы цианотичны. Пульс 36 в 1 мин., АД = 100/60 мм.рт.ст. При аускультации систолический шум на верхушке. Границы сердца расширены влево. Размеры таза: 25-28-31-20, окружность живота – 96 см, высота дна матки – 85 см. Положение плода продольное, предлежит головка. С/б плода ясное, 130 в 1 мин., слева ниже пупка. При влагалищнои исследовании шейка отклонена кзади, зев закрыт. Через своды определяется головка над входом в малый таз. Мыс не достижим.

Диагноз? Какова тактика ведения беременности? Как вести роды?

Задача №3

Роженице 26 лет, поступила в роддом поп поводу 2 срочных родов. Схватки начались 12 часов назад. Воды отошли дома, до наступления родовой деятельности. Схватки через 10- 15 мин. по 35 сек.

Пульс – 80 в 1 мин. АД= 120/70 мм.рт.ст. Положение плода продольное, предлежит головка. С/б плода приглушенное, 140 в 1 мин., слева, ниже пупка.

Через час после поступления начались потуги, через 7 - 8 мин., по 40 сек.

Головка опустилась в полость малого таза. Из родовых путей появились кровянистые выделения в значительном количестве, около 100 мл алой крови. Сердцебиение плода стало аритмичным, 150 в 1 мин. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное. Края не определяются. Головка стреловидным швов в косом размере, крестцовая впадина выполнена и нижняя половина симфиза, седалищные ости не определяются.

Диагноз? Где находится головка плода? В чем причина кровотечения? Какова тактика ведения родов?

Задача №4

Роженице 30 лет, 2 срочные роды. В анамнезе 2 мед.аборта, без осложнений. 1 роды нормальные, вес плода 3600, ребенок жив. Схватки через 3-6 мин по 35-40 сек. Размеры таза – 25-28-30-20. Имеется миопия минус 9 диоптрий. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Зев открыт на 5 см. края шейки средней толщины. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.

Диагноз? Какова тактика ведения родов?

Задача № 5

Роженице 27 лет, поступила в, роддом с жалобами на Т-38, боли внизу живота

схваткообразного характера. Воды отошли дома, 2-е суток подтекают.

Беременность 3-я, в анамнезе 1 нормальные роды, 2800, послеродовое течение

гладкое; 2 мед.аборта. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы

гиперемированы. Пульс 100 в 1 мин., АД = 125/80 мм.рт.ст. Язык влажный,

обложен налетом.

Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Матка с четкими

контурами, периодически приходит в тонус. Схватки через 8-10 мин. по 30 сек.

Положение плода продольное, предлежит головка. С/б приглушенное, 140 в 1

мин. Подтекают грязно- зеленые воды.

При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет.

Головка в широкой части полости таза. Стреловидный шов в левом косом

размере. Малый родничок справа, спереди. Мыс не достижим. Деформаций

костей таза не обнаружено. Подтекают грязно-зеленые воды с запахом.

Диагноз? Как вести роды? Какое назначить лечение?

IX. Хронометраж занятия:

1. Ведение – 5 минут.

2. Контроль исходного уровня знаний – 20 минут.

3. Курация беременной с неправильным положением плода – 20 минут.

4. Обработка этапов акушерского поворота на фантоме – 45 минут.

5. Итоговый контроль знаний с помощью решения ситуационных задач – 30 минут.

6. Подведение итогов занятия – 15 минут.

7. Перерывы по 10 минут через 45 минут.

8.

X. Самостоятельная работа:

1. Изучение техники наложения щипцов.

2. Изучение и тренинг наложения типичных щипцов при переднем виде затылочного предлежания.

3. Изучение и тренинг наложения типичных (полостных) щипцов.

XI. Литература

Обязательная:

1. Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян. – 7-е изд., доп. – Спб.: СпецЛит, 2010.

2. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева и др. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011.

Дополнительная:

1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Под ред. В.И.Кулакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006.

2. Акушерство. Национальное руководство, М.: ГЭОТАР - Тула, 2007.

«Послеродовые гнойно-септические заболевания.»

План лекции:

1. Введение

2.Факторы, способствующие развитию послеродовых гнойно-

воспалительных заболеваний.

3. Классификация.

4. Локализованные послеродовые гнойно-воспалительные

заболевания

5. Генерализованные формы.

6. Профилактика.

Локализированные послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.

В последние десятилетия не снижается число гнойно-септических заболеваний, клинически проявляющихся локализированными и генерализированными формами инфекционных поражений и остающихся одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Частота гнойно-септических заболеваний составляет 4-6%, а после кесарева сечения – от 2 до 54, 3%.

Факторы, способствующие развитию послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний:

2 - й этап - инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит за пределы матки, но ограничивается полостью малого таза (метротромбофлебит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит бедренных вен).

3-й этап - на грани между местным и общим септическим процессом стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

4-й этап – генерализованная форма общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериально-септический шок.

Более простая классификация послеродовых септических заболеваний предложена Г.М. Савельевой и соавт. (2000), которая вполне отвечает современным представлениям об инфекционном процессе. В ней различают:

· локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит, послеродовая язва, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит).

· генерализованные формы (акушерский перитонит, сепсис).

Инфекция операционной раны после кесарева сечения.

Клиническая картина. При инфицировании операционной раны характерно наличие как местных, так и общих симптомов. У родильниц появляются слабость, озноб, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела повышается до 38-38, 5оС. Определяются инфильтрация операционной раны, покраснение и болезненность кожных покровов. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается СОЭ.

Лечение. При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Показаны антибиотики, общеукрепляющая, гидратационная терапия, протеолитические ферменты.

Послеродовая язва.

Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области раны промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток отделяемого. При нагноении необходимы дренирование гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин).

Послеродовой эндомиометрит.

Представляет воспалительный процесс матки с вовлечением базального

слоя эндометрия и миометрия. В подавляющем большинстве случаев контаминация полости матки происходит восходящим путем в процессе родов или в раннем послеродовом периоде. Во время кесарева сечения возможна и прямая бактериальная инвазия в кровеносную и лимфатическую системы матки.

Клиника.

Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до

38-38, 5 оС, отсутствие озноба, лейкоцитоз, в пределах 9-12*109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы крови, СОЭ 30-50 мм/час. Общее самочувствие существенно не меняется. Матка несколько увеличена в размерах, лохии длительное время остаются кровяными.

Тяжелая форма эндомиометрита начинается на 2-3 после родов, обычно на фоне хориоамнионита. Температура тела повышается до 38-39 О. Матка болезненная, увеличена, размягчена, лохии гнойные с ихорозным запахом. Эндомиометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Характерна тахикардия (110 уд/мин и более), температура тела превышает 39ОС. У большинства больных бывает озноб. Лейкоцитоз от 14 до 30 *109/л, анемия. У больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости и электролитов, эндометрит после кесарева сечения протекает с признаками выраженной интоксикации и парезом кишечника.

На фоне профилактического применения антибиотиков возможна «стертая» картина эндометрита, когда без выраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения.

Диагностика.

Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, общего и гинекологического исследований. Для определения микрофлоры и

её чувствительности к антибиотикам производится бактериоскопия, по показаниям посев крови и мочи. Дополнительными информативными инструментальными методами являются УЗИ и гистероскопия.

УЗИ признаки метроэндометрита после кесарева сечения:

- субинволюция матки;

- увеличение и расширение полости матки;

- наличие в матке различных эхогенных включений;

- неоднородность миометрия;

- локальные расстройства кровообращения в области рубца;

- деформация полости матки в области рубца.

Гистероскопические характерные признаки:

-расширение полости матки;

- наличие мутных промывных вод;

- наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной

площадки, но и на других участках внутренней поверхности матки;

- формирующиеся синехии в полости матки.

Лечение.

Принцип лечения эндомиометрита – консервативно-хирургический. Тактика ведения больных является индивидуальной, характер хирургического вмешательства определяется формой гнойно-септической инфекции, наличием или отсутствием признаков генерализации.

При эндометрите и отсутствии генерализованной инфекции возможно лечение, в котором хирургическим компонентом является гистероскопия.

Целью гистероскопии является вымывание из полости матки патологического субстрата (фибрина, гноя, прицельное удаление некротических тканей, шовного материала, остатков плацентарной ткани). В последующем в течение 1-2 суток проводится аспирационно-промывное дренирование полости матки антисептическими жидкостями (несостоятельность швов на матке является противопоказанием к этому методу).

Одновременно осуществляется консервативная терапия. Её основными компонентами являются:

1. Антибактериальная терапия. Клиническим эффектом обладают следующие препараты или их комбинации:

- пенициллины с ингибиторами В-лактамаз (амоксициллин/аугментин);

- цефалоспорины 2-го поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами (цефуроксим + метрогил + гентамицин);

- цефалоспорины 1-го поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами (цефазолин + метрогил + гентамицин).

По окончании антибактериальной терапии проводится коррекция биоценоза лактобактерином или ацилактом, стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте, фестал, мезим-форте).

2. Инфузионная терапия. Объем трансфузий составляет 1000-150 мл в сутки, продолжительность терапии индивидуальная (в среднем 3-5 суток). Она включает:

- кристаллоиды (р-ры глюкозы, изотонический р-р хлорида натрия, лактасоль);

- плазмозаменяющие коллоиды (реополиглюкин, желатиноль,

HAES-стерил);

- белковые препараты (свежезамороженная плазма, раствор альбумина);

- дизагреганты (трентал, курантил).

3. Применение средств, способствующих сокращению матки в сочетании со спазмолитиками (окситоцин и но-шпа).

4. Антигистаминные препараты в сочетании с седативными.

5. Иммунномодуляторы (тимоген, т-активин).

6. Нестероидные противовоспалительные средства применяются после отмены антибиотиков (диклофенак).

7. Препараты, ускоряющие репаративные процессы (актовегин, солкосерил).

8. Витамины. (группы С и В)

9. Эфферентные методы лечения ( УФО крови, ГБО).

Результаты лечения оценивают по улучшению общего состояния больной, показателям температурной реакции, крови, срокам инволюции матки, характеру лохии, данным УЗИ и контрольной гистероскопии. При эффективности консервативно-хирургического лечения в течении 7-10 дней нормализуются клинико-лабораторные показатели, происходит инволюция матки, выявляется положительная динамика по УЗИ. Успешное лечение послеродового эндометрита является профилактикой сепсиса и перитонита.

Послеродовой (лактационный) мастит.

В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии играет роль условно-патогенная флора, ведущее место занимает стафилококк, обладающий полирезистентностью к антибиотикам. Определенное значение в возникновении мастита придается патологическому лактостазу.

Классификация послеродового мастита.