Методические указания

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

с практического занятия для студентов

Учебная дисциплина «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

МОДУЛЬ №1 «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Содержательный модуль № 1

Занятие № 2 «Травма. Травматический шок. Основы инфузионной и трансфузионной терапии»

Курс V Факультет медицинский

Специальность «Лечебное дело» (7. 12010001)

«Педиатрия» (7.12010002)

«Медико-профилактическое» (7.120.10003)

Обсуждено и утверждено на

методическом совещании кафедры

«__16__» ________июня____ 2014__г.

Протокол № _13__.

Зав. кафедрой

профессор Тарабрин О.А.

Одесса – 2014 г.

Модуль № 1 «Экстренная и неотложная медицинская помощь»

Содержательный модуль 1

1.Тема № 2 «Травма. Травматический шок. Основы инфузионной и трансфузионной терапии» – 8 ч.

2. Актуальность темы.

Шок - одна из наиболее частых причин тяжести состояния и летальности у больных в ОИТ. Несмотря на прогресс медицины, летальность при шоке остается высокой. Так, при травматическом и геморрагическом шоке она достигает 18 - 24%, при септическом - 40 - 60%, при кардиогенном - 30 - 90%. От травматического шока ежегодно в Украине умирает 44 тысячи человек, что на 32, 7% больше, чем 10 лет назад. Согласно современным представлениям шок представляет собой состояние неадекватной оксигенации и гипоксии тканей вследствие нарушений системной гемодинамики и микроциркуляции. Поскольку все процессы жизнедеятельности организма являются энергоемкими, а гипоксия резко снижает синтез АТФ и, соответственно, продукцию энергии в клетках, поэтому уместно предложить определять понятие шок как типовой патологический процесс, развивающийся в ответ на остро возникшее глубокое несоответствие между энергопотребностями организма и способностью жизненно важных систем обеспечить адекватную енергопродукцию. Для будущих врачей-анестезиологов, хирургов, терапевтов и специалистов других профилей особенно большое значение имеет изучение травматического шока для успешного освоения методов интенсивной терапии (ИТ).

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели: / Ознакомится с современным определением клинической диагностики травматического шока; клинико-функциональных данных для коррекции травматического шока в конкретной клинической ситуации; патофизиологических расстройствах при травматических повреждениях; патогенеза развития травматического шока; принципов и методов противошокової терапии/.

3.2. Воспитательные цели: (ознакомится с вкладом отечественных ученых в изучении про­блемы терминальных состояний больных с травматическим шоком и осознания необходимости алгоритмизации действий при ИТ травматических повреждений; деонтологическим отношениям меж врачем и потерпевшим или его родными с целью обоснования своевременного проведения соответствующей ИТ для профилактики развития осложнений; уметь объяснить больному необходимость своевременного проведения соответствующей ИТ для профилактики развития осложнений /.

3.3. Конкретные цели:

- знать:

1. общие патофизиологические механизмы травматического шока и особенности его развития;

2. этиологию и клинику травматического шока;

3. диагностику и тактику интенсивной терапии (ИТ) с особенностями инфузионно-трансфузионной терапии травматического шока;

4. характеристику инфузионных сред;

5. основные причины развития необратимости шока и типичные осложнения шока;

6. мероприятия предотвращения развития полиорганной недостаточности и других осложнений травматического шока;

3.4. На основе теоретических знаний с темы:

- овладеть методиками /уметь/:

1.клинического обследования больных в состоянии травматического шока: выявление

нарушений центральной гемодинамики и микроциркуляции;
2.оценки функционального состояния дыхательной системы, почек и других систем;
3.лабораторно-функционального обследования пострадавших;
4.поставить предварительный диагноз и составить план клинического и лабораторно-

функционального обследования больных и пострадавших в состоянии травматического

шока;
5.предоставить неотложную помощь больным на догоспитальном этапе и этапе

транспортировки;
6.составить план ИТ шокового состояния.

4.Материалы для доаудиторной самостоятельной работы (междисциплинарная интеграция):

5. Содержание темы занятия.

Алгоритм реанимационного пособия при политравме на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Оценка витальных функций (сознание, дыхательные пути, дыхание, гемодинамика), при признаках остановки кровообращения немедленное начало сердечно-легочной реанимации [15].

3. Бальная оценка тяжести состояния: ЧСС, АД, индекс шока (ЧСС/АДсист.), пульсоксиметрия (SaO2).

4. При АДсист. < 80 мм рт.ст., ЧСС > 110 уд./мин, SaO2 < 90 %, индексе шока > 1, 4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

5. Реанимационное пособие должно включать:

1) при SaO2 < 94 % проведение ингаляции кислорода через лицевую маску или носовой катетер; при SaO2 < 90 % на фоне проводимой оксигенотерапии и уровне сознания меньше 8 баллов по шкале ком Глазго — интубация трахеи (или как минимум введение воздуховода Гведела) и проведение ИВЛ по показаниям. Альтернативой интубации является использование ларингеальной маски;

2) катетеризация 2–3 периферических вен катетерами большого диаметра — не менее 1, 4 мм (необходимо помнить, что объем вводимой внутривенно жидкости будет меньше в длинных и узких катетерах, чем в широких и коротких, — так, скорость потока жидкости через центральный катетер 16G составляет 91 мл/мин, а через периферический катетер 16G — 150 мл/мин);

3) инфузия коллоидных (препараты на основе гидроксиэтилкрахмала и желатины) и кристаллоидных растворов в соотношении 2: 1 либо использование гипертонических растворов (7, 5 % раствор NaCl в дозе 4–6 мл/кг). Недопустимо использование гипотонических растворов (5 % раствор глюкозы).

Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется упорная гипотензия, проводят активное объемозамещение под давлением. В случае сохранения рефрактерной гипотензии следует заподозрить внутригрудное или внутрибрюшное кровотечение, а также перелом костей таза, подключить вазопрессоры и обеспечить немедленную эвакуацию пациента;

4. При напряженном пневмотораксе — экстренная пункция по срединно-ключичной линии на высоте второго-третьего межреберья;

5. Анальгоседация — прерывание эндогенной стимуляции шока. Анальгезия: морфин 5–10 мг и/или кетамин 0, 25–0, 5 мг/кг. Седация: диазепам 5–10 мг (контроль дыхания!).

6. Транспортная иммобилизация переломов.

ІІ. Госпитальный этап

А. Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.

Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:

1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.

2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO2).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:

DO2 = МОС x Hb x (SaO2 – SvO2),

где МОС — минутный объем сердца, Hb — уровень гемоглобина, SaO2, SvO2 — сатурация кислорода артериальной и венозной крови.

Повышение DO2 можно достичь:

— повышением МОС (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);

— улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);

— коррекцией анемии.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия

Коррекция нарушений гемодинамики может потребовать проведения расширенного мониторинга показателей состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе инвазивных методов исследования. Общепринятой является оценка волемии и адекватности проводимой инфузионной терапии по показателям ЦВД. Однако у пациентов с травмой грудной клетки, сердечными и респираторными расстройствами более точным критерием служит показатель давления заклинивания легочных капилляров. Знание давления наполнения левого желудочка, сердечного выброса и периферического сопротивления помогает в выборе тактики управления гемодинамикой [1]. Критерием адекватности волемической нагрузки служит скорость диуреза, которая должна составлять 30–40 мл/час.

Препаратом выбора из коллоидных растворов являются инфузионные среды на основе гидроксиэтилкрахмала. Для торакальной травмы характерно развитие синдрома капиллярной утечки — повышенной проницаемости капилляров, в связи с чем прежде всего естественные (особенно свежезамороженная плазма, а затем и растворы альбумина), а также ряд синтетических коллоидных растворов не удерживаются в сосудистом русле и проникают в интерстициальное пространство — в первую очередь в легких, повышая там онкотическое давление. И таким образом способствуют развитию отека легких, резко ухудшая функцию газообмена в уже поврежденных легких, углубляя клинику СОЛП/ОРДС. В то же время применение препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала уменьшает выраженность синдрома капиллярной утечки и отека легких, а также острого воспаления в виде снижения накопления нейтрофилов в ткани легких — одного из основных звеньев патогенеза СОЛП/ОРДС.

Цель — достижение уровня следующих показателей:

— центральное венозное давление 5–8 см вод.ст.;

— среднее артериальное давление ≥ 65 мм рт.ст.;

— диурез не менее 0, 5 мл/кг/час;

— SvO2 ≥ 70 %. В случае если волемическая нагрузка не обеспечивает поддержание адекватного уровня АДсист, в терапию включают вазопрессорную (дофамин, мезатон) и инотропную поддержку (добутамин);

— восполнение дефицита глобулярного объема до достижения уровня Hb 100–110 г/л и Ht 30–33 %/л. В экстренной ситуации мы проводим реинфузию крови (в реанимационном зале или операционной) из плевральной и/или брюшной полости с использованием фильтров фирмы PALL.

Травматический шок. Патогенез, тактика ведения пострадавшего с травматическим шоком. Принципы инфузионной терапии в пострадавших с травматическим шоком. Трансфузия препаратов крови: показание, принципы, осложнения.

Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую механическую травму или ожог. В зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматического шока:

А. Шок от механической травмы

Б. Ожоговый шок.

Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово -и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.

Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развиваются острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается " порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, прежде всего, упомянуть о падении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, повидимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.

Прогноз при шоке во многом зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.

Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.

Вторичный шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шоку раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптоматика шока.

В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждие, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком.

Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шокпротекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Принципы борьбы с шоком.

1.Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья.

При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание.При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5%растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики. Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

- остановка продолжающегося внутреннего кровотечения

- асфиксия

- анаэробная инфекция

- открытый пневмоторакс

Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом. У пораженных с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиться состояние агонии и клиническая смерть, которые рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерна полная утрата сознания пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация крупных сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения.

Помощь пострадавшему при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальному нагнетанию крови. В порядке первой и первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или рот в нос. Необходимо подчеркнуть доступность этих мероприятий в своевременном и правильном применении. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного или наложения трахеостомы. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл консервированной крови, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - полиглюкин. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний.

№ 1. Первым признаком шока является:

A. Снижение ЦВД

B. Снижение ПВД

C. Снижение АД

D. Уменьшение пульсового давления

E. Тахикардия

№ 2. В реанимационное отделение поступил больной с политравмой в состоянии травматического шока АД - 70 мм рт.ст., пульс 140 уд. в 1 минуту. Определить по шоковому индексу ориентировочный объем кровопотери:

А. 5-10% ОЦК

B. 15-20%

C. 25-30%

D. 30-40%

E. 40-50%

№ 3. У больного 32 лет с диагнозом: «Политравма, ЗЧМТ. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый перелом правого бедра» АТ- 100/60 мм рт.ст., пульс 124 уд. в минуту, частота дыханий 28 в минуту. Через 2 часа после проведения скелетного вытяжения под местной анестезией лидокаином состоялось резкое ухудшение состояния: появился цианоз лица и шеи, АД -60/40 мм рт.ст., ЧСС - 160 ударов в 1 минуту, ЧД - 44 в минуту. Какое осложнение вероятнее всего усилило тяжесть политравмы?

А. Болезненный шок

B. Острая анемия

C. Жировая эмболия легочной артерии

D. Инфаркт миокарда - кардиогенный шок

E. Тромбоэмболия легочной артерии

№ 4. У пострадавшего с множественными комбинированными травматическими повреждениями выявленное расстройство микроциркуляции тканей с выраженной агрегацией эритроцитов. Какой препарат ему более целесообразно всего назначить?

А. 5% раствор глюкозы

B. Гемодез

C. Консервированную кровь

D. Полиглюкин

E. Реополиглюкин

№ 5. У пострадавшего с множественными комбинированными повреждениями, которые сопровождались внутренним кровотечением, в процессе динамического наблюдения за центральным венозным давлением отмечено прогрессирующее его увеличение на фоне снижающегося артериального давления. О чем свидетельствует такое соединение?

А. О гиперволемии

B. О депонировании крови в венозном русле

C. О нарастании темпа кровопотери

D. О присоединении сердечной слабости

E. О шунтировании

№ 6. Больной поступил в отделение реанимации после ДТП в состоянии травматического шока. Пульс - 120 уд. в 1 минуту, артериальное давление - 60/20 мм рт.ст. Определить по шоковому индексу приблизительный объем кровопотери:

А. 5 - 10%

B. 10 - 15%

C. 15 - 20%

D. 30 -50 %

E. 60 - 70%

№ 7. У больного 45 лет после тупой травмы грудной клетки с переломом грудины возникли слабость, гипотония, цианоз верхней половины туловища, вздутие вен шеи. При плевральной пункции содержимое отсутствует. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, слабого наполнения. Какой диагноз наиболее достоверный?

А. Острый инфаркт миокарда

B. Свернувшийся гемоперикард

C. Ушиб сердца

D. Тампонада сердца

E. Тромбоэмболия легочной артерии

№ 8. У больного 23 лет множественные переломы ребер, которые сопровождаются травматическим шоком. Какая тактика реаниматолога правильная?

А. Показана ИВЛ с вытяжением за грудину.

B. Самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью.

C. Самостоятельное дыхание воздухом.

D. Тугое бинтование грудной клетки, что исключит поступление болевых импульсов.

E. ИВЛ противопоказана, потому что легкие могут быть ранены отломками ребер.

№ 9. У больного 19 лет с тяжелой политравмой и геморрагическим шоком в операционной на фоне гемодинамической нестабильности наступила остановка эффективного кровообращения. Какие препараты необходимо немедленно применить?

А. Адреналин.

B. Адреналин гидрохлорид внутритрахеально.

C. Гидрокарбонат натрия 4, 2% 4 мл на кг массы тела.

D. Дофамин.

E. Норадреналин.

№ 10. Больной 40 лет, доставленный в травматологическое отделение попутным транспортом через 2 часа после ДТП. Д-з: перелом костей таза, левого бедра. Проведена иммобилизация отломков. Назначена инфузионная терапия, обезбаливающие. Спустя сутки у больного появились: t0= 380C, цианоз, покраснение на шее и верхней половине грудной клетки, периодически бред с галлюцинациями, возбуждение. Частота дыханий 26 в 1 мин, АД 60/40 мм рт. ст., пульс 126 уд./мин, влажные хрипы, Hb 100 г/л, эритроциты 3, 4х1012 /л. Какой диагноз наиболее вероятный?

А. Алкогольный делирий.

B. Геморрагический шок.

C. Жировая эмболия.

D. Травматический шок.

E. Тромбоэмболия.

Эталоны ответов: 1-A, 2-D, 3-C, 4-E, 5-D, 6-D, 7-D, 8-A, 9-A, 10-C,

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можна найти в учебниках:

- Основная:

1. Невідкладні стани. Підручник для ВМНЗ ІІІ-ІV рівня акредитації. За редакцією М.С. Регеди, В.Й. Кресюна. Львів.: «Магнолія», 2008, с –575-583.

2. Неотложная медицинская помощь. Под редакцией проф. Ф.С.Глумчера и член.кор. АМН Украины проф. В.Ф. Москаленко. Киев, Медицина, 2008, с. 382-412.

- Дополнительная:

1. Инфузионная терапия при критических состояниях. Под редакцией В.В. Суслова. К.: «Логос», 2010, с. 11-65, 121-137.

6.3.Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля.
1) Определение травматического шока.
2) Этиологические факторы развития травматического шока.
3) Стадии травматического шока.
4) Признаки травматического шока.
5) Лабораторно-функциональное обследование при шоке.
6) Осложнения травматического шока.
7) Классификация травматических повреждений. Понятие о политравме.
8) Методы оказания неотложной помощи при механических травмах.
9) Экстренные и срочные операции при травматическом шоке.
10) ИТ травматического шока и посттравматических расстройств дыхания.
11) ИТ тяжелой черепно-мозговой травмы.
12) Характеристика инфузионных сред.
13) Выбор раствора для инфузии.

14)Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при травматическом шоке.

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов

№1.Мужчина 30 лет поступил с огнестрельным ранением левой половины грудной клетки по средне-подмышечной линии. Давление - 90/60 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, частота дыхательных движений - 30 в мин. После внутривенного вливания 2 л солевых растворов ЦВД выросло до 30 см водного столба, но гипотензия сохранилась. Плевральная полость чистая и аускультативная картина дыхания нормальная. Наиболее вероятный диагноз?

А. " Окончатый" перелом ребер

B. Инфаркт миокарда

C. Напряженный пневмоторакс

D. Разрыв легочной артерии

E. Тампонада сердца

№ 2. Пострадавшего достали из-под обломков разрушенного дома через 6 часов. Объективно: синдром длительного сдавления обеих конечностей, некомпенсированная ишемия П степени. Укажите объем первой медицинской помощи.

А. Бинтование конечностей, охлаждение, иммобилизация

B. Освобождение конечностей, охлаждение, иммобилизация

C. Обезболивание, иммобилизация, введение антибиотиков

D. Обезболивание, наложение жгута, охлаждение, иммобилизация

E. Быстрейшая транспортировка в лечебное заведение

№ 3. Больной Г 32 лет получил травму таза на строительстве. Доставлен в травматологическое отделение ЦРБ, где после обследования установлен диагноз: диагональный перелом типа Мальгеня. Шок Ш степени. Каким шоком сопровождаются тяжелые переломы костей таза?

А. Абодминальным.

B. Геморрагическим и травматическим.

C. Геморрагическим.

D. Пельвиоперитонеальним.

E. Травматическим.

№ 4. Мужчина 30 лет пострадал в автомобильной катастрофе. Доставлен через 1 час. Объективно: заторможен, кожа холодная, бледная, влажная, дыхание поверхностное, частое. В верхней трети правого бедра рваная кровоточащая рана. Повязка полностью промокла. Жгут не накладывался. Симптомов перелома нет. Пульс 130 ударов в минуту, АД=80/40 мм рт.ст. Укажите степень травматического шока и приблизительный размер кровопотери?

А. Коллапс II- степени.

B. Шок I- степени. Кровопотеря 1 литр.

C. Шок II- степени. Кровопотеря 2 литра.

D. Шок III- степени. Кровопотеря 3 литра.

E. Шок IV- степени. Кровопотеря 4 литра.

№ 5. Больной 35 лет, поступил в реанимационное отделение с диагнозом профузного желудочно-кишечного кровотечения. Проведена катетеризация подключичной вены, во время которой состояние резко ухудшилось, появились акроцианоз, судороги, потеря сознания. Частота дыханий 38 в 1 мин, пульс 130 уд./мин, АД 70/30 мм рт. ст. Первоочередной мерой в данном случае будет:

А. Опустить головной конец.

B. Поднять головной конец.

C. Подложить валик под плечи.

D. Повернуть больного на левый бок.

E. Повернуть больного на правый бок.

№ 6. У больного 36 лет, доставленного в реанимационный зал с диагнозом: «травматический шок», отмечено снижение АД до 90/40 мм рт. ст. Что является основной причиной артериальной гипотензии при травматическом шоке:

А. Уменьшение венозного возвращения.

B. Снижение основного обмена.

C. Левожелудочковая недостаточность.

D. Правожелудочковая недостаточность.

E. Сосудистый спазм.

№ 7. В операционную доставлен Ж. 19 лет, получивший закрытую травму живота. Во время операции выявлены множественные разрывы селезенки и тонкой кишки. Артериальное давление прогрессивно снижается. Возникла необходимость в гемотрансфузии. Кто может выполнить определение группы крови и резус-принадлежности у пострадавшего?

А. Врач любой специальности, не участвующий в операции

B. Врач-анестезиолог

C. Врач-лаборант

D. Врач-травматолог

E. Хирург

№ 8. В приемное отделение больницы доставлен больной после автомобильной аварии. Кожа бледная, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 140 в мин Диагноз?

А. Анафилактический шок.

B. Кардиогенный шок.

C. Множественные переломы ребер.

D. Септический шок.

E. Травматический шок.

№ 9. У больного в состоянии травматического шока АД 50/0 мм рт.ст. Частота

пульса - 160 в минуту. Определите шоковый индекс:

А. 0, 3

B. 0, 5

C. 1

D. 2

E. 3

№ 10. Больной 25 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом: Проникающее ранение брюшной полости. Объективно: возбужден, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, периферический пульс слабого наполнения, частый, АД 110/60 мм рт.ст. Положительный симптом " запустения" периферических подкожных вен. Диурез снижен. Как квалифицировать это состояние?

А. Агония

B. Декомпенсированный обратимый шок

C. Компенсированный шок

D. Необратимый шок

E. Преагония

Эталоны ответов: 1-E, 2-D, 3-B, 4-C, 5-D, 6-A, 7-A, 8-E, 9-E, 10-C,

.

В. Задачи для самоконтроля с ответами:
Задача № 1
Больной 40-ка лет получил автодорожную политравму: закрытая ЧМТ, открытый перелом левого бедра с повреждением бедренной артерии. Бригада скорой помощи прибыла через 10-12 минут после травмы. Объективно: больной без сознания, пульс 116 в мин., АД 60/40 мм рт ст.
Задание:
1. Определить неотложное состояние, развившееся у больного.
2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи при развившемся осложнении.

Эталон ответа:
1) у больного развился травматический шок
2) действия противошоковой бригады – инфузионная терапия (кристаллоиды, декстран), ингаляция кислорода, транспортировка в реанимационное отделение для проведения экстренной операции.

Задача № 2

К пострадавшему 34-лет на место ДТП вызвана бригада СМП. При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, резко заторможен, зрачки расширены, дыхание поверхностное. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом, выраженный акроцианоз. АД 60/40 мм рт ст, пульс на лучевых артериях не определяется, ЧСС-130 в мин. Предполагается закрытые переломы костей таза, правого бедра и костей обеих голеней, травматический шок.

Задание:

1. Определите неотложное состояние, развившееся у больного
2. Опишите принципиальную схему интенсивной терапии травматического шока
Эталон ответа:
1. У больного развился травматический шок

2.Схема интенсивной терапии травматического шока включает в себя следующие этапы:

а) лечение опасных для жизни повреждений;

б) прекращение шоковой импульсации (противоболевая терапия);

в) наполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови;

г) профилактика и лечение функциональных нарушений органов острой дыхательной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, изменений со стороны печени и миокарда;

Задача № 3

Пострадавший вследствие ДТП мужчина 66-ти лет без сознания, на голове многочисленные ссадины и раны, дыхание частое и поверхностное 30 мин, АД-60/20 мм рт ст, ЧСС-120 в мин., цианоз кожных покровах.

Задание:
1. Поставьте диагноз данному больному

2. Принято решение о проведении инфузионой терапии растворами (полиглюкина, реополиглюкина, рефортана, Рингера, гелофузина). Определите какой из перечисленных растворов обладает наибольшим «волемическим коэффициентом»
Эталон ответа:
1. У больного травматический шок.

2. Из перечисленных растворов наибольшим «волемическим коэффициентом» обладает гелофузин – 100%, рефортан 6%- 100%» волемический коэффициент» и рефортан 10%- -145 % «волемический коэффициент».

Задача № 4
Ребенок 10-ти лет осмотрен на месте транспортной аварии. Сознание отсутствует, дыхание поверхностное, редкое, тотальная мышечная гипотония и бледность, пульс нитевидный, ЧСС-150 в мин., АД- 70/40 мм рт ст; отмечается значительная деформация левого бедра, профузное пульсирующее кровотечение из этой же области

Задание:
1. Поставьте диагноз

2.Чем обезболиваются больные с травматическим шоком?
Эталон ответа:
1. У ребенка травматический шок

2. Важным компонентом терапии травматического шока на всех этапах есть обезболивание. На этапе квалифицированной и специализированной помощи используют новокаиновые блокады, парентеральное введение анальгетиков, в т.ч. и наркотических, вместе с седативными препаратами, перидуральную анестезию и наркоз.

Задача № 5

Юноша получил травму в ДТП. Сознание отсутствовало в течение 2-х минут. Жалуется на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, открытый перелом правого бедра, закрытый перелом правой плечевой кости. Не помнит, что было во время ДТП. Объективно: брадикардия, гипотензия, бледность кожи, анизокория. Сухожильные рефлексы несколько снижены.

Задание:
1. Назовите объем помощи больным с травматическим шоком на этапах медицинской эвакуации.
Эталон ответа:
1.) Первая медицинская помощь (на поле боя или на месте несчастного случая):

-временная остановка внешнего кровотечения;

- освобождение діхательніх путей;

-в случае остановки дыхания –ИВЛ методом «рот в рот»;

- в случае остановки сердца – внешний массаж сердца;

- окклюзионная повязка на рану в случае открытого и клапанного пневмоторакса;

-наркотические анальгетики;

-транспортная иммобилизация

Доврачебная помощь (фельдшерськая помощь) предполагает все способы, что проводятся на поле боя, и исполняются в случае неисполнения их на предыдущем этапе.

Первая врачебная помощь (МПП, врачебная бригада скорой помощи, сельская участковая больница):

- исправляют неправильно наложенные жгуты, повязки;

- в случае клапанного пневмоторакса – пункция плевры с аспирацией воздуха;

- новокаиновые блокады;

- внутривенное введение анальгетиков, в том числе и наркотические;

- трансфузионная терапия;

- в случае нарушения дыхания аппаратное искусственное дыхание

квалифицированная и специализированная хирургическая помощь (ОМедБ, ОМЗ, ВПХГ, СВПХГ, ЦРБ, городские и областные больницы):

- обеспечение адекватного газообмена;

- ликвидация критической гиповолемии;

- скорая и полная диагностика и параллельные оперативные вмешательства за жизненными показаниями.

Задача № 6

Мальчик 6-ти лет госпитализирован с открытым переломом правого бедра. Объективно: сознание помрачено, кожа бледная, конечности на ощупь холодные, зрачки широкие, дыхание поверхностное, ЧСС-142 в мин, ЧД-24 в мин.

Задание:
1. Какие показатели следует определить, чтобы оценить степень кровопотери?
Эталон ответа:
1) Гемоглобин, гематокрит, артериальное и центральное венозное давление

Задача № 7
Пострадавшему массой 100 кг с сочетанной травмой и гиповолемическим шоком III степени проведена инфузионно-трансфузионная терапия, включающая переливание 2 литров эритромассы.
Задание:
1. Какое влияние перелитой крови на систему гемокоагуляции можно предположить?
Эталон ответа:
1) Повышает артериальное давление и ухудшает микроциркуляцию

Задача № 8

В стационар доставлен потерпевший с многочисленными переломами тазовых костей. Объективно: кожа бледная, холодная, влажная. Пульс-120 в мин., нитевидный. Систолическое артериальное давление 60 мм рт ст. в вену введен катетер.

Задание:

1. Поставьте диагноз

2. По каким критериям выставляется необратимый травматический шок
Эталон ответа:
1) Диагноз: травматический шок
2) Если кровотечение остановлено, а переливание большого количества крови и кровезаменителей (больше от объема кровопотери) не приводит до повышения АД, то констатируют необратимую стадию травматического шока. И если после внутривенного введения кортикостероидов и норадреналина, артериальное давление не определяется, то спасти такого пациента не удается.

Задача № 9

На месте ДТП у больного диагностирован закрытый перелом костей таза и правой бедренной кости. Врачом скорой помощи произведена транспортная иммобилизация и обезболивание. Через час, состояние больного резко ухудшилось: выраженная бледность, холодный липкий пот, пульс-140 в мин., слабого наполнения. АД-60/40 мм рт ст.

Задание:

1. Что стало причиной ухудшения состояния пострадавшего?

2. Когда проводить реинфузию крови?
Эталон ответа:

1) Продолжающее кровотечение
2) В случае массивного кровотечения в плевральную и брюшную полость показана реинфузия крови, поскольку собственная кровь больного нормализует гемодинамику в 1, 5-2, 0 раза быстрее, чем консервированная. Кроме, того автокровь не имеет антигенной активности и сразу вовлекается в газообмен. В случае с этим под час операции кровь из полости собирают в стерильную посуду добавляют (5000 ЕД/л) и антибиотик для внутривенного вливания. Потом кровь фильтруют через 5 слоев марли и реинфузуют. Кровь, которая была в плевральной или брюшной полости придатная до реинфузии в течение 6 часов.

Задача № 10
При посадке на пригородный электропоезд мужчина 42-лет получил травму правой нижней конечности. Объективно: правая стопа висит на мягкотканом лоскуте, продолжается кровотечение, пульс на стопе не определяется.

Задание:

1. Какие мероприятия неотложной помощи надо оказать?

2. Назовите показания до оперативного вмешательства всех травмированных и раненных в состоянии травматического шока
Эталон ответа:
1) Остановка кровотечения, введение обезболивающих, иммобилизация со срочной транспортировкой в специализированный стационар

2) Показаниями до оперативного вмешательства всех травмированных и раненных в состоянии травматического шока можна разделить на три группы.

К первой принадлежат травмированные и раненные, у которых срочная операция хотя и рискованная, или жизненно необходимая (продолжительное кровотечение, асфиксия и др.).

Ко второй группе принадлежат травмированных и раненных, к которым, определяя характер повреждения, можно отложить оперативное вмешательство к моменту выведения их со состояния шока, а в некоторых случаях- и на поздний термин (поражения конечностей).

К третьей группе относят раненных, у которых отсутствуют показания к операции, и раненные с тяжелыми повреждениями, несовместимыми с жизнью.

8. Материалы для аудиторной самостоятельной работы

8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить на

практическом занятии
1. Выполнить осмотр больного с травматическим повреждением или в шоковом

состоянии, проанализировать данные дополнительных методов исследования и

динамику течения шока, установить клинический диагноз неотложного состояния
2. Применить алгоритм интенсивной терапии к обследованному больному (составить план

интенсивной терапии)
3. Проанализировать историю болезни больного с травматическим повреждением или в

шоковом состоянии

9. Инструктивные материалы для приобретения профессиональных умений, навыков:

9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения.

1. Оксигенотерапия производится у всех больных с различными видами шока через

носовые катетеры, содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 30%, скорость ее

подачи 4-5 литров в минуту.

10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками,

предусмотренных данной работой.

10.1. Тесты разных уровней.

1. Больного привезли в отделение реанимации после ДТП в состоянии

травматического шока. Пульс – 120 уд. в 1 минуту, артериальное давление –

60/20 мм рт.ст. Определить по шоковому индексу приблизительно объем

кровопотери:

А. 5 – 10%

В. 10 – 15%

С. 15 – 20%

+ D. 30 –50 %

Е. 60 – 70%

2. У потерпевшего с множественными комбинированными травматическими

повреждениями обнаружено расстройство микроциркуляции тканей с выраженной

агрегацией эритроцитов. Какой препарат целесообразней ему назначить?

А. Гемодез

В. Полиглюкин

С. 5% раствор глюкозы

+ D. Реополиглюкин

Е. Консервированную кровь

3. У ьольного в состоянии травматического шока АД 50/0 мм рт.ст.. Частота

пульса – 160 в минуту. Определите шоковый индекс:

А. 1

В. 0, 3

С. 0, 5

D. 2

+ Е. 3

11.Тема следующегого занятия.»Септический шок. Интенсивная терапия септического шока».

12.Заданияя для УДРС и НДРС для темы следующего занятия.

Работа с литературой по теме.

Методические указания составил__________________________доцент Юзвак Н.П