Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция — общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. Относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний и почти на протяжении всей жизни встречается преимущественно у женщин, что обусловлено: 1) анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткая уретра, близость прямой кишки и половых путей, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами); 2) особенностями гормонального фона, меняющегося как в период беременности (дилатация мочевых путей, гипотония чашечно-лоханочной системы), так и в период менопаузы (атрофия слизистой оболочки влагалища, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции); 3) гинекологическими заболеваниями.

Распространенность инфекций мочевыводящих путей у женщин в возрасте 16—35 лет составляет примерно 20 %, в возрасте 36—65 лет — 35 %. У женщин до 40 % развиваются инфекции мочевыводящих путей по крайней мере 1 раз в течение жизни и значительное число из них имеет рецидивирующее течение.

По локализации инфекции мочевыводящих путей подразделяют на инфекции верхних отделов (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит) и инфекции нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит). Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию.

По характеру течения различают неосложненные и осложненные инфекции. Неосложненные инфекции возникают в отсутствие структурных изменений почек, обструкции мочевыводящих путей, а также в отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.). Риск инфекций увеличивается в 3— 5 раз при использовании диафрагм, оральных контрацептивов.

В большинстве случаев у женщин наблюдается восходящая инфекция, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и далее через мочеточники в почки.

Мочевая инфекция во время беременности, может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и/или острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

18.2.1. Бессимптомная бактериурия

Под бессимптомной бактериурией понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Частота бессимптомной бактериурии в популяции женщин в возрасте от 15 до 34 лет составляет около 3 %, а распространенность среди беременных женщин варьирует от 2 до 9 % и более (в среднем около 6 %) в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности, и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита у 30—40 % женщин с нелеченной до беременности бактериурией. Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить к преждевременным родам, анемизации беременной, преэклампсии, гипотрофии новорожденного и внутриутробной смерти плода [Davison J. М., 1998]. По данным метаанализа 17 когортных исследований, риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией в 1, 5 и 2 раза выше, чем у женщин без нее [Romero R., 1989]. Бессимптомная бактериурия наиболее значима в развитии инфекций мочевыводящих путей между 9—17-й неделей беременности.

Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов — недостаточная выработка нейтрализующих антител) и глюкозурия, ускоряющая бактериальный рост, так и особенности микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем бессимптомной бактериурии (как и других видов инфекций мочевыводящих путей) является Е. coli. При отсутствии предрасполагающих факторов к развитию инфекции — структурных изменений мочевыводящих путей, нефролитиаза, нефроптоза и др., бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако у беременных женщин исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость ее лечения.

Диагностика. Бактериурия диагностируется при наличии роста (> 10⁵ КОЕ/мл) одного и того же микроорганизма в двух посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением правил асептики, взятой с интервалом 3—7 дней (минимум 24 ч).

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Бессимптомная бактериурия может быть признаком своевременно недиагностируемого до беременности бактериального вагиноза, встречаемого примерно у 20 % беременных женщин.

Лечение. Бессимптомная бактериурия у беременных женщин является показанием к назначению антибактериальных препаратов с 9—10 нед беременности. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода.

Препараты выбора:

• амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3—5 дней;

• цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 3—5 дней;

• цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 3—5 дней.

Альтернативные препараты:

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 3—5 дней;

Препараты резерва:

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней;

• пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с растительными уроантисептиками, закисляющими мочу (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная терапия снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70—80 % беременных.

18.2.2. Острый цистит.

Острый цистит (воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря) является наиболее распространенным вариантом инфекции мочевыводящих путей у женщин. Частота острого цистита у женщин составляет 0, 5—0, 7 эпизода заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26—36 млн. случаев в год. Среди беременных острый цистит развивается у 1—3 % женщин, чаще в I триместре, когда матка еще находится в малом тазе и оказывает давление на мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы — недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посева мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является Е. coli, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к проведению лечения. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию.

Препараты выбора:

• амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• цефалексин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• цефуроксим внутрь по 250—500 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• фосфомицин внутрь по 3 г однократно.

Альтернативные препараты:

• амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг

3 раза в сутки в течение 5—7 дней;

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг

4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

18.2.3. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечением паренхимы.

Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10 % и выше; наиболее часто (около 80 %) его атаки развиваются во II триместре (22—28 нед) беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 нед (обычно на 4, 6, 12-й день послеродового периода) пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей

и риск возникновения послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10 % женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом; в свою очередь у 20—30 % женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Гестационный пиелонефрит может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода. При исследованиях последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15— 20 % беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и ЗВУР плода, выявляемые у 12—15 % новорожденных. Кроме того, у 35— 42 % женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, развивается железодефицитная анемия.

К факторам риска, способствующим развитию острого пиелонефрита беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей (6—18 %), камни почек и мочеточников (около 6 %), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: ХГН, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки). Таким образом, группу факторов повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

• перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

• латентно протекающие заболевания почек;

• бактериурия;

• наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

• местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75—85 %, клебсиеллы и протея — 10—20 %, синегнойной палочки — 7 %, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки — около 5 % (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре — 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинамики.

Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиника. Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях — умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3—5 % случаев острого пиелонефрита возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а также локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al., 1994].

Диагностика. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита при наличии лихорадки следует проводить с инфекцией дыхательных путей, вирусемией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях — с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, острым панкреатитом, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры тела (обычно не столь высокое как при пиелонефрите) без озноба и потливости. Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости. Последнее важно и для диагноза острого панкреатита. При остром панкреатите боль локализуется в среднем и верхнем квадрантах живота, часто иррадиирует в спину, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, необходимо исследовать уровни амилазы, липазы, свободных жирных кислот в сыворотке крови.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями, так и с другими причинами. Например, иногда анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрипочечной гипертензии [Satin S. et al., 1993]. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (положение на «здоровом» боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Грозным осложнением гестационного пиелонефрита является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями [Cunningham F. G., Lucas M. J., 1994, и др.], сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевых путей. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может осложнять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение. Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку терапия у беременных должна быть эффективной в отношении возбудителя и безопасной для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8—10 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение гестационного пиелонефрита следует проводить, принимая во внимание срок беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек.

Для лечения пиелонефрита беременных используют: антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), детоксикационную терапию, физиотерапию.

Аминогликозиды (преимущественно гентамицин) из-за неблагоприятного действия на плод (нефротоксичность, ототоксичность) применяют главным образом при пиелонефрите, развившемся после родов. При тяжелом пиелонефрите, не поддающимся действию других антибиотиков, допустимо его применение в III триместре беременности в виде монотерапии, а также в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время рекомендуют введение суточной дозы препарата однократно (с целью уменьшения нежелательных реакций и в первую очередь неолигурической острой почечной недостаточности) при той же продолжительности лечения.

Препаратом резерва при непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, является азтреонам (препарат для парентерального введения, обладает устойчивостью к действию β -лактамаз, выводится преимущественно почками).

В лечении особо тяжелых осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе β -лактамных, препаратом резерва является антибиотик из группы карбапенемов — тиенам. Клиническая и бактериологическая эффективность его составляет 98—100 %.

Кроме перечисленных антибиотиков, в период беременности безопасно применение макролидов.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют антимикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита, лечения латентных форм пиелонефрита — нитрофураны (фурадонин, фурагин), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

Сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2—3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичностъ).

При лечении пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней.

При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

Препараты выбора:

• ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1, 2 г 3—4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;

• цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0, 75 г 3 раза сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3, 0—5, 0 мг/кг в сутки.

Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики.

Препараты выбора:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1, 2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

• офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

• пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки;

• ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3, 0—5, 0 мг/кг в сутки;

• тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3, 2 г 3 раза в сутки;

• тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора:

• цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки;

• цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки;

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3, 0—5, 0 мг/кг в сутки.

Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60 % [Шехтман М. М., 1996].

Критерием излеченности пиелонефрита- беременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5—7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, проводят хирургическое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии. При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза, плохо поддающейся терапии производят прерывание беременности как в I, так и во II триместре или досрочное родоразрешение [Гуртовой Б. Л. и др., 2004].

Профилактика гестационного пиелонефрита. Направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. Профилактическое назначение антибиотиков у беременных следует признать необоснованным, поскольку риск осложнений терапии для матери и плода значительно превышает потенциальную пользу, в связи с чем для профилактики обострений инфекций мочевыводящих путей у беременных применяют фитотерапию (брусничный лист, клюквенный и брусничный морс, толокнянка и др.). В последнее время широко используют комбинированный препарат растительного происхождения канефрон, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим эффектами. Его назначают по 2 драже (или по 50 капель) 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед после прекращения антибактериальной терапии. В дальнейшем для профилактики обострений до окончания беременности препарат назначают в течение недели ежемесячно. Показано обильное питье до 1, 5—2 л жидкости в день (при отсутствии отеков).

В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.