Острый холецистит, осложненный билиарной гипертензией, желтухой, холангитом.

Желчная гипертензия и механическая желтуха при остром холецистите связана с нарушением пассажа желчи в 12-перстную кишку и может быть вызвана рядом причин:

1) сдавленном общего желчного протока извне воспалительным инфильтратом при деструктивном холецистите;

2) вколоченным камнем БДС (при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом);

3) декомпенсированным стенозом БДС или декомпенсированным стенозом терминального отдела холедоха на протяжении.

Клиника:

1) клиническая картина различных форм острого холецистита (см. выше);

2) признаки механической желтухи (иктеричность склер, слизистой ротовой полости, кожный зуд, потемнение мочи цвета " пива", обесцвеченный кал), появляющиеся на 2-3 после начала приступа острого холецистита;

3) при присоединении холангита состояние больного в тяжелое, высокая температура тела гектического характера потрясающие ознобы, выраженная интоксикация (отсутствует аппетит, слабость, адинамия, спутанное сознание, нередко рвота

4) при пальпации живота - болезненность в его верхних отделах. Печень увеличена в размерах, резко болезненная при пальпации. Иногда отмечается спленомегалия.

Диагностика:

1) лабораторно:

a) общий анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;

b) биохимическое исследование сыворотки крови - снижение альбуминово-глобулинового индекса; гипербилирубинемия первоначально за счет прямой фракции с последующим возрастанием ввиду развития токсического гепатита и непрямого билирубина; повышение уровня щелочной фосфатазы, аланиновой, аспарагиновой аминотрансфераз;

c) исследование мочи на желчные пигменты - реакция положительная;

d) исследование кала на стеркобилин реакция отрицательная;

2) УЗИ билиарной системы - изменения в желчном пузыре в зависимости от формы его воспаления (см. выше), увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных протоков и гепатикохоледоха, возможно - визуализация камней общегожелчного протока как причины механической желтухи;

3) эндоскопическая диагностика:

a) ЭГДС при осмотре большого дуоденального соска отмечается его увеличение отек, расширение продольной складки, контурирование ущемленного камня БДС, отсутствие поступления желчи из устья папиллы, при явлениях гнойного холангита возможно выделение гноя;

b) лапароскопия верифицирует форму воспаления желчного пузыря и по цвету печени определяет механический характер желтухи (" изумрудная" печень, " малахитовая" печень);

4) рентгенологическая диагностика:

a) ЭРХПГ под контролем гастродуоденоскопа катетером канюлируется большой дуоденальный сосок. Через катетер контрастное вещество вводится в гепатикохоледох с последующим выполнением не менее 2-х рентгенограмм: сразу после введения контраста и спустя 5-10 минут. По полученным данным судят о характере патологии гепатикохоледоха, т.е. причине механической желтухи. Косвенными признаками органического поражения гепатикохоледоха являются расширение тени последнего более 10 мм в диаметре, отсутствие или замедление поступления контраста в 12-перстную кишку. К прямым признакам холедохолитиаза относятся: дефект наполнения на фоне тени общего желчного протока (при обтекаемом камне), симптомы " мениска" и " раковой клешни" (при вколоченных камнях). К прямым признакам стеноза БДС - коническое сужение ампуллярного отдела папиллы; протяженного (длиною более 2-2, 5 см) стеноза терминального отдела холедоха - симптом " писчего пера", " птичьего клюва";

b) лапароскопическая холецистохолангиография - при проходимости пузырного протока под контролем лапароскопа пунктируется желчный пузырь, эвакуируется желчь и в желчный пузырь вводится контрастное вещество. Методика выполнения рентгенограмм и их оценка, как при ЭРХПГ;

c) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - под контролем ЭОПа сверхтонкой иглой Чиба пунктируется один из внутрипеченочных желчных протоков, эвакуируется желчь, вводится контрастное вещество до заполнения всего билиарного " дерева". Оценка рентгенограмм аналогична предыдущим методикам;

d) ультразвуковая чреспеченочная холангиография (УЗЧХГ) -выполняется аналогично ЧЧХГ под контролем ультразвукового аппарата.

Лечение:

Состоит из мероприятий, направленных как на ликвидацию воспалительного процесса в желчном пузыре, так и на снятие желчной гипертензии. Консервативная терапия редко бывает успешной. Хирургическое лечение из-за крайне высокой летальности в остром периоде применяется ограничено, по строгим жизненным показаниям. Предпочтение отдается эндоскопическим методам санации внепеченочных желчных путей.

1) При катаральном и флегмонозном холецистите выполняется холецистостомия в один из вариантов с целью ликвидации воспаления в желчном пузыре, и снятия желчной гипертензии.

2) После наложения холецистостомы для устранения причины механической желтухи производится эндоскопическая папиллотомия с ретроградным удалением конкрементов в случае холедохолитиаза и дополняется назобилиарным дренированием тонким ниппельным дренажем при гнойном холангите.

3) Экстренная операция - холецистэктомия, расширенная вмешательством на желчных протоках - показана:

a) при сочетании с механической желтухой гангренозного холецистиа, а так же при наличии распространенного холецистита, перивезикального абсцесса;

b) при отсутствии технических условий для наложения холецистостомы.

4) Коррекция сопутствующей патологии гепатикохоледоха возможна в различных вариантах.

5) При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом холецистэктомия дополняется:

a) холедохолитотомией с наружным дренированием гепатикохоледоха по Вишневскому, Керу или по Холстеду-Пиковскому - при наличии гнойного, фибринозного холангита после тщательной и полноценной санации холедоха;

b) холедохолитотомией, ХДА - при множественных мелких камнях, особенно при внутрипеченочном холангиолитиазе и сомнении в полноте интраоперационной санации протоковой системы, даже по данным контрольной холедохоскопии;

c) трансдуоденальной папиллосфитотеропластикой - при ущемленном камне БДС.

6) При сочетании острого холецистита со стенозом БДС - трансдуоденальной папилпосфинктеропластикой; с протяженньм стенозом терминального отдела холедоха - ХДА.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Этиология желчнокаменной болезни и ее частота.

2. Осложненные формы желчнокаменной болезни.

3. Методы контрастирования желчевыводящих путей.

4. Паллиативные методы хирургического лечения и показания для их выполнения.

5. Какие используются методы декомпрессии желчных путей в предоперационной подготовке?

6. Факторы, влияющие на частоту и развитие острого холецистита.

7. Клинические формы и осложнения острого холецистита.

8. Показания к оперативному лечению острого холецистита.

9. Виды операций при остром холецистите.

10. Показания к ревизии и дренированию холедоха во время операции.

11. Методы операционной диагностики нарушений проходимости внепеченочных желчевыводящих путей.