Б.З.Ишемическая болезнь сердца

Программы для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию ССС, физической работоспособности, которая определяется при проведении нагрузочных проб.

ЧСС при пороговой нагрузке - это величина, при помощи которой в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывается пульс при физических тренировках (табл. 5.6).

Разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по четырем функциональным классам.

Таблица 5.6Характеристика функциональных классов больных с ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой (ВКНЦ)

I функциональный класс:

· лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30—40 мин с ЧСС до 140 уд/мин;

· дозированная ходьба - преобладающий темп 110-120 шагов/мин, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шагов/мин;

· аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20-30 мин), кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе;

· участие в организованных группах здоровья;

· кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.);

· полное самообслуживание.

II функциональный класс:

· лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд/мин;

· умеренно ускоренная ходьба (темп до ПО шагов/мин) и кратковременная (2—3 мин) быстрая (темп до 120—130 шагов/мин);

· допускаются кратковременные пробежки (до 1—2 мин) в умеренном темпе;

· участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с элементами спортивных игр, велотренировки;

· плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах;

· кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.);

· полное самообслуживание.

III функциональный класс:

· лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС до 110 уд/мин на высоте нагрузки;

· дозированная ходьба в среднем темпе (до 80-90 шагов/мин);

· участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы;

· спортивные игры противопоказаны;

· аэробные нагрузки (бег, лыжи, плавание) противопоказаны;

· полное самообслуживание.

IV функциональный класс:

• Л Г индивидуального характера в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100уд/мин;

· прогулки в темпе 60-70 шагов/мин;

· бег и спортивные игры противопоказаны;

· иногда частичное самообслуживание.

Основу деления больных с ИБС на функциональные классы составляют пределы максимального потребления кислорода, точ­нее, число метаболических единиц (ME):

в среднем 1 ME = 3, 5 мл/(кг-мин) кислорода.

Существует прямая зависимость между потреблением кислоро­да организмом и затратами энергии в покое и при работе, поэтому можно рассчитать величину энергозатрат. В среднем 1 ME соответ­ствует выделению 1—1, 25 ккал/мин. Исходя из этого для больных каждого класса установлены пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок (табл. 5.7).

Таблица 5. 7 Пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок

Задачи физических тренировок:

· Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.

· Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом и в сердечной мышце в частности.

· Стимуляция экстракардиальных факторов и мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет оптимизации объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.

· Восстановление и повышение физической работоспособности под влиянием систематических тренировок: при одном и том же уровне нагрузки снижается потребление кислорода и существенно повышается максимальная аэробная работоспособность, то есть максимальное потребление кислорода.

· Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипидемии, способствуя снижению массы тела, уровня АД, повышается физическая выносливость).

· Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

· аневризма левого желудочка сердца;

· частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия);

· нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

· нарушения атриовентрикулярной проводимости высокой степени;

· недостаточность кровообращения II стадии и выше;

· артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт. ст.;

· сопутствующие заболевания (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенные радикулиты, дефекты и ампутации конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время должны вызывать максимально возможное напря­жение сердечно-сосудистой и других систем организма.

ЧСС - один из важнейших критериев дозирования нагрузки: изменение ЧСС быстро и надежно свидетельствует о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки.

Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, любая из них правомерна.

Тренировочный уровень определяется как сумма пульса покоя и 60% от его прироста при нагрузке (ударов в минуту); при­рост - 70; 60% от прироста — 42. Таким образом, тренировочныйуровень: 80+42=122 уд/мин.

· Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода - 70% от МП К. Например: МПК при нагрузке - 28, 5 мл/мин/кг, 70% от МПК - 20, 5 мл/мин/кг при ЧСС 130 уд/мин. Тренирующий уровень нагрузки — при пульсе 130 уд/мин.

· Тренировочный уровень определяется выявлением анаэробного порога (ПАНО), то есть резкого возрастания ВЭО2 (вентиляционный эквивалент по кислороду). Например: ВЭО2 в покое —29, 1; при нагрузках - 24, 9-20, 5-20, 7-22, 3-24, 5; ПАНО - 22, 3, то есть при нагрузке 75 Вт и пульсе 130 уд/мин.

В первые 2—3 нед от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, в меньшей мере — за счет увеличения их интенсивности.

Методика тренировок, показания и противопоказания к проведению физических тренировок у больных с ИБС I, II, III функциональных классов практически те же, что и у больных, перенесших инфаркт миокарда {табл. 5.8).

Длительность курса тренировок — 10—12 мес. Периодичность занятий - три раза в неделю, продолжительность одного занятия — 30—35 мин.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях в течение всей жизни. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля (достаточны нагрузки, составляющие 50—75% от выявленной индивидуальной работоспособности). С периодичностью один раз в 4—6 мес больных направляют на консультацию для очередной проверки и коррекции нагрузок.

Физическая реабилитация рекомендуется пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН); единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации.

Таблица 5.8 Схема построения занятий при длительных физических тренировках лиц, перенесших инфаркт миокарда (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов)

Противопоказания:

· активный миокардит;

· стеноз клапанных отверстий;

· нарушение ритма высоких градаций;

· цианотические врожденные пороки;

· приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

При выборе режима физических нагрузок вначале определяют исходную толерантность при помощи 6-минутного теста {схема 5.1). Регулярные (5 раз в неделю) физические тренировки в течение трех и более недель позволяют больным с ХСН увеличить толерантность к нагрузкам и максимальное потребление кислорода.

Прирост нагрузки за 10 нед — до 20 км/нед.

Схема 5.1