Ситуационная задача № 1 к главе 1

1. Выделены следующие синдромы:

1) Синдром относительной инсулиновой недостаточности (ведущий) включает следующие симптомы:

- Жажда и сухость во рту, сухие кожные покровы возникают вследствие гипергликемии, обезвоживания организма, избыточного выделения жидкости через почки.

- Желание есть сладости возникает как компенсаторная реакция организма на недостаточное поступления глюкозы в клетки из-за инсулинорезистентности тканей.

- Зуд кожи, на ногах следы расчесов (вследствие иммунной недостаточности развиваются дерматиты).

- С-пептид 0, 6 пмоль/л свидетельствует о сохраненной секреторной активности  - клетки поджелудочной железы.

- Сахар крови 10 ммоль/л, сахар мочи – 1, 5% вследствие инсулинрезистентности и неполноценности проинсулина, выделяемого постоянно стимулируемой β - клеткой в кровь развивается гипергликэмия и глюкозурия.

- Hb_A1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 3, 45 ммоль/л говорят о декомпенсации сахарного диабета.

- ИМТ=39, 06, индекс ОТ/ОБ= 0, 96 (синдром избыточной массы тела – ожирение II степени по абдоминальному типу) говорит об гиперинсулинэмии и инсулинорезистентности, характерной для относительной инсулиновой недостаточности.

2) Синдром артериальной гипертензии:

- АД 180/100 мм рт. ст.

- Головные боли, связанные с сосудистой энцефалопатией.

3) Синдром поражения миокарда:

· Синдром кардиомегалии (гипертрофия левого желудочка): перкуторно левая граница относительной тупости сердца по левой СКЛ (при повышении артериального давления увеличивается постнагрузка на левый желудочек и развивается компенсаторная гипертрофия ЛЖ);

· Синдром хронической левожелудочковой СН: одышка при ходьбе в обычном темпе, в легких жесткое дыхание (вследствие застоя в малом круге кровообращения).

4) Синдром гиперхолестеринемии и дислипидемии:

общий холестерин 8, 2 нмоль/л, триглицериды 3, 7 нмоль/л и отложение холестерина в виде ксантелазм свидетельствует о нарушении липидного обмена, приводящего к атеросклерозу.

5) Синдром клинико-анамнестический:

- Дебют диабета в зрелом возрасте, постепенное начало заболевания, связь с ожирением и наличие наследственной предрасположенности говорит в пользу сахарного диабета II типа.

Ведущий синдром: относительной инсулиновой недостаточности.

2. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II стадии 3 степени, гипертрофия левого желудочка, ХСН 2 А, ФК II, риск 4. Ожирение II степени по абдоминальному типу.

3. План обследования, ожидаемые результаты:

- ОАК: норма;

- ОАМ: возможна протеинурия;

- Анализ мочи на микроальбуминурию: МАУ 100 мг/сут.

- Гликемический профиль (оценка гликемии натощак, базальной и постпрандиальной гикэмии).

- Б/х анализ крови: креатинин 98 мкмоль/л (норма), мочевина 3, 8 ммоль/л (норма), электролиты крови К⁺ Na⁺ Cl^- в норме, расчет скорости клубочковой фильтрации СКФ=80 мл/мин. (для оценки функции почек), липидный спектр: общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП (для лабораторного подтверждения атеросклероза, характерного для синдрома макроангиопатии).

- ЭКГ: ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов достаточный, ЧСС 80 в минуту, ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка (R в V5, V6 больше R V4).

- ЭХО-КС: полость ЛЖ 58 мм, МЖП=ЗСЛЖ= 12 мм, масса миокарда левого желудочка 210 г, ФВ_лж по Тейхольцу 50 %.

Заключение: признаки гипертрофии левого желудочка.

- Рентген органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, застойные явления в обоих легких. Аортальная конфигурация сердца.

- Консультация окулиста с осмотром глазного дна.

При осмотре глазного дна обнаружены микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги, в сетчатке.

Заключение: I стадия - непролиферативная ретинопатия.

-УЗИ почек, мочевыводящих путей (выявление структурных изменений почечной паренхимы, возможно выявление изменений характерных для хронического пиелонефрита).

4. Окончательный клинический диагноз:

Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, стадия декомпенсации. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, гипертрофия левого желудочка, гиперхолестеринемия, дислипидемия, ХСН 2 А, ФК II, риск 4. Ожирение II степени по абдоминальному типу.

Диабетическая ретинопатия, I ст. (непролиферативная).

Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП I ст.

5. План лечения.

- Режим II;

- Низкокалорийная диета (НКД) без сахара;

- Дозированные физические нагрузки (ЛФК);

- Таблетированные ССП (сахароснижающие препараты): манинил, сиофор;

- Гипотензивная терапия: ИАПФ, сартаны, блокаторы кальциевых каналов;

- Дезагреганты: кардиологический аспирин (кардиомагнил, тромбо-асс и др.);

- Гиполипидэмическая терапия: статины (аторвастатин).