Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом эпигастральной боли и диспепсии

Государственное образовательное учреждение высшего

Профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

зав. кафедрой

внутренних болезней №1

с курсом поликлинической

терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СИНДРОМОМ ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ БОЛИ И ДИСПЕПСИИ

ЗАНЯТИЕ 2. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Обсуждена на заседании

кафедры внутренних болезней №1

с курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Кощеева Е.А.

г. Ставрополь, 200__

Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом эпигастральной боли и диспепсии

Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение функциональных и послеоперационных заболеваний желчных путей

Учебные вопросы занятия:

o Этиология, патогенез и классификация функциональных расстройств билиарного тракта.

o Клиника, диагностика функциональных расстройств билиарного тракта. Дифференциальный диагноз.

o Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Профилактика.

o Эпидемиология, патогенез и классификация постхолецистэктомического синдрома.

o Клиника, диагностика постхолецистэктомического синдрома. Дифференциальный диагноз.

o Лечение постхолецистэктомического синдрома. Профилактика.

o Хронический билиарный панкреатит: клиника, диагностика, лечение.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

o Этиология, патогенез и классификация функциональных расстройств билиарного тракта.

o Клиника, диагностика функциональных расстройств билиарного тракта. Дифференциальный диагноз.

o Лечение функциональных расстройств билиарного тракта. Профилактика.

o Эпидемиология, патогенез и классификация постхолецистэктомического синдрома.

o Клиника, диагностика постхолецистэктомического синдрома. Дифференциальный диагноз.

o Лечение постхолецистэктомического синдрома. Профилактика.

o Хронический билиарный панкреатит: клиника, диагностика, лечение.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

o Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению при постхолецистэктомическом синдроме.

o Диспансеризация больных с послеоперационными заболеваниями желчных путей.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

o Функциональные расстройства билиарного тракта.

o Хронический холецистит.

o Постхолецистэктомический синдром.

o Хронический панкреатит.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

o учебные таблицы;

o РПХ-граммы, холецистограммы;

o ультразвуковые сканограммы;

o наборы тестовых заданий;

o наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения функциональных и послеоперационных заболеваний желчных путей и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

o этиопатогенез, клинику дискинезий желчевыводящий путей. Классификацию клинических вариантов течения;

o этиологию холециститов, патогенез и варианты течения холецистита (бескаменный и калькулёзный), а также - острый и хронический; чередование фаз обострения и ремиссии при хроническом холецистите;

o основные клинические синдромы в программе заболевания и их атрибуты: болевой, диспептический, синдром холестаза; методы лабораторного и инструментального обследования основные и дополнительные;

o основные группы препаратов для лечения хронического холецистита, ЖКБ, их сочетаний и дискинезий ЖВП., уметь охарактеризовать их;

o показания к оперативному вмешательству. Этиопатогенез, клинику, принципы терапии постхолецистэктомического синдрома;

o этиологию, патогенез хронического панкреатита, характер морфологических изменений в поджелудочной железе;

o Классификации хронического панкреатита, клинические проявления заболевания, методы диагностики: биохимические (маркеры активности процесса, показатели внутри- внешнесекреторной недостаточности); инструментальные методы;

o принципы диетотерапии обострений, диетотерапия состояний с внутри- и внешнесекреторной недостаточностью. Принципы медикаментозной терапии обострений.

УМЕТЬ:

o по данным анамнеза предположить диагноз и его возможные причины;

o провести физикальное обследование с выявлением характерных симптомов изучаемых заболеваний;

o сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной причине заболевания, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;

o трактовать результаты дополнительного обследования (уровень ферментов как показатель активности процесса; оценка степени внутри- и внешнесекреторной недостаточности; копрограмма; УЗИ брюшной полости; холецистографии; микробиологическое исследование желчи; дуоденального зондирования содержимого 12-перстной кишки, желчных путей, желчного пузыря; обзорной R-графия органов брюшной полости, пероральной холецистографии и внуривенной холецистография, эндоскопических методов: ФГДС, эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография.);

o сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования;

o дать диетические рекомендации по профилактике обострений;

o подобрать терапию с учетом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;

o особенности лечения ЖКБ – камнерастворяющие средства уро- и хенодезоксихолевой кислоты при нахождении холестериновых камней. Выбор и своевременность оперативного лечения ЖКБ;

o назначать терапию при обострениях хронического панкреатита; корригировать состояние больного при функциональной недостаточности железы.

ВЛАДЕТЬ:

o методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;

o физикальным обследованием для подтверждения заболеваний желчного пузыря с выявлением симптомов Керра, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Пекарского;

o физикальным обследованием для подтверждения диагноза хронического панкреатита (пальпация по Гроту), выявление болевых точек и зон (з. Губергрица – Сокольского, з. Шоффара – Риве и др.). Оценивать трофический статус;

o интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с функциональными и послеоперационными заболеваниями желчных путей;

o алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) изучаемой патологией;

o выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при желчной колике.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

o способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики органической и функциональной патологии желчных путей;

o способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с постхолецистэктомическим синдромом с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

o способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

o способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления хронического холецистита и хронического панкреатита на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

o способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

o способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

o способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики органической и функциональной патологии желчных путей; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

o способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

o способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение хронического пузыря и хронического панкреатита;

o способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

o способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

o способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

o о принципах первичной и вторичной профилактики предраковых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

o нормальная анатомия: анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки;

o нормальная физиология: принципы регуляции моторики, секреторной и инкреторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки;

o патологическая физиология: регуляция моторики, секреторной и инкреторной активности при нарушении баланса между факторами агрессии и факторами защиты;

o пропедевтика внутренних болезней: методы исследования желудочной секреции, рентгенологические методы исследования пищевода и желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия;

o факультетская терапия: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

2. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

o ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

o восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

o проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

o проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

o выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров, называют " дисфункциональными расстройствами билиарного тракта".

Независимо от этиологии дисфункционального расстройства билиарного тракта Римский консенсус (1999) предлагает выделять два типа:

I. Дисфункцию ЖП - Е1.

II. Дисфункцию сфинктера Одди - Е2.

По этиологии дисфункциональные расстройства различают:

Ø первичные – связаны с первичным уменьшением мышечной массы ЖП и сфинктера Одди, а также со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции;

Ø вторичные могут наблюдаться при:

o гормональных расстройствах (беременность, предменструальный синдром, сахарный диабет, патология щитовидной и паращитовидных желез, гормональная терапия - в частности при использовании препарата Соматостатина и др.);

o патологии печени (острый и хронический гепатит, цирроз печени);

o резекции кишечника и желудка;

o системных заболеваниях;

o холецистэктомии;

o использовании препаратов, влияющих на мышечную сократимость и изменяющих внутрипросветное давление;

o заболевания желудка и поджелудочной железы.

Клиническая симптоматика складывается из местных и общих симптомов. Общее состояние, как правило, не изменяется. Основным симптомом дисфункции ЖП является «билиарный тип» боли.

Болевой синдром характеризуется:

Ø продолжительностью эпизодов в 30 и более минут;

Ø развитием не реже одного раза за предшествующие 12 месяцев;

Ø при постоянном характере болей снижением дневной активности пациентов, при которой требуется консультация врача;

Ø нарушением функции опорожнения ЖП;

Ø отсутствием доказательств органической патологии, обуславливающих симптомы.

Из общих симптомов отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера.

Диагностика дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди основывается на приведенной клинической симптоматике, данных ультразвукового исследования и других методов исследования.

Выделяют 4 типа нарушений (3 типа «билиарной» и 1 тип панкреатической дисфункции). К диагностическим критериям дисфункции сфинктера Одди относятся: приступ болей «билиарного» типа и 3 лабораторно-инструментальных признака:

Ø подъем уровня ACT и/или щелочной фосфатазы в 2 и более раз при двукратном определении;

Ø снижение скорости выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - более 45 минут;

Ø расширение общего желчного протока более 12 мм.

Первый тип дисфункции характеризуется болями и тремя лабораторно-инструментальными признаками, второй – болями и 1-2-мя лабораторно-инструментальными признаками, третий – типичными болями без каких-либо объективных нарушений, четвертый – «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы (при несильных болях гиперферментемия может отсутствовать).

Скриннинговые методы: