![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
ЛЕЧЕНИЕ. Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50-60% больных при динамической ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50-60% больных при динамической, некоторых видах спаечной непроходимости и пр.), в остальных случаях является предоперационной подготовкой.Комплекс включает в себя: I/ атропин подкожно, 2/ двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, 3/ зонд в желудок, 4/ сифон-ная клизма, иногда повторно через I - 2 часа. Кмплекс имеет и некоторое диагностически-прогностическое значение: наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости. При инвагинации, завороте сигмы в некоторых случаях дает эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением, не превышающим 25 - 30 мм водяного столба в первые часы. При динамической непроходимости иногда применяется перидуралъная блокада, а также стимуляция кишечника (гипертонический р-р хлорида натрия, прозерин, церукал). При мезентериальном тромбозе показано введение гепарина, фибринолизина; клизмы противопоказаны. Параллельно при наличии общих явлений, проводится дезинтокси-кационная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, применяются сердечно-сосудистые средства (вплоть до норадреналина и других гормональных препаратов). Оперативное _лечение показано при безуспешности консервативной терапии в течение 2 - 3 часов, при тяжелых формах и раньше. За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное капельное введение метронидозола (500 мг) + шприцом кефзол, цефализин или гентамицин. Обезболивание - интубационный наркоз, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, при достаточно высоком артериальном давлении - перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно введение зонда в желудок (опастность регургитапии!). и толстой дренажной трубки (желудочного зонда)в прямую кишку. Доступ - широкий, срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии выпота он берется на посев, вводится новокаин к корню брыжейки. Сущность операции: 1) осмотр кишечника с ревизией его а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки (пальпаторно определяется в ней предварительно введенный зонд) или б) от Трейцевой связки до прямой кишки. Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже - спавшиеся; если раздуты только тонкие кишки - непроходимость высокая, если и толстые - низкая. При очень высокой непроходимости (например - при закупорке желчным камнем ДПК) вздутие кишечника может отсутствовать. 2/ Устранение непроходимости - деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот. 3/ Оценка жизнеспособности кишки - нормальный цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. 4/ Резекция измененной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 - 15 отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок). 5/ При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции. б/ При перераетянутях петлях - разгрузочные мероприятия -декомпрессия кишечника - назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами, дренирование тонкого кишечника через подвесную энтеростому по Юдину или цекостому, гастростому; толстого кишечника -через введенный до операции толстый зонд, который во время операции проводится выше имевшего места препятствия. (Характер оперативных вмешательств, применяющихся при опухолевой непроходимости будет представлен в лекции, посвященной заболеваниям толстого кишечника). При мезентериальных тромбозах и эмболиях в случаях ранней операции показана тромбинтимэктомия, но это редко удается. При ограниченном некрозе - резекция, при тотальном поражении - инфильтрация брыжейки 0, 25% новокаином с 25 - 30 тыс. гепарина или введение гепарина в основной ствол и ветви брыжеечной артерии. Общая летальность при мезентвриальных тромбозах в клинике Савельева составляет 93%. При артерио - мезентериальной непроходимости показана дуоденоеюностомия бок в бок. Ведение послеоперационного периода очень важно и во многом определяет исход. I/ Коррекция метаболических нарушений, борьба с дегидратацией и дезинтоксикационная терапия под постоянным контролем всех показателей. 2/ Борьба с инфекцией - антибиотики широкого спектра действия, в течение первых 3-х дней, метронидазол (для борьбы с анаэробной инфекцией), 3/ Борьба с паралитической непроходимостью: аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, сифонные и очистительные клизмы, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, питуитрин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция). 4/ Сердечные средства (при необходимости с включением гормональных препаратов - кортикостероидов). 5/ Профилактика легочных осложнений - оксигенотерапия, горчичники, банки, легочная гимнастика, массаж. 6/ Общеукрепляющая и симптоматическая терапия- витамины, иммуностимуляторы, ЛФК. 7/ При мезентериальных тромбозах - гепарин (по 5 тыс. ед. через 4 - 6 часов), фибринолизин (25 - 30 тыс. ед. в сутки капельно) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. (Дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.)под контролем скорости свертывания, протромбинового индекса, коагулограммы.Исходы при непроходимости кишечника во многом зависят от своевременности операции и правильного лечения. Вместе с тем правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится редко (в 16, 8% случаев), в приемном отделении не всегда (еще в 50%), уточняется на операционном столе у остальных (33, 2%)(Москва, 1973 г.). По данным Макоха врачебные ошибки являются причиной летальных исходов у 63% больных, Летальность в зависимости от сроков операции
Летальность зависит также от возраста больных: (-у пожилых она достигает 30 - 40 и даже 56%); от вида непроходимости- она значительно выше при странгуляпионных формах, а при сосудистой-более 90%. В среднем до сих пор колеблется между 15 - 20%. В Воронеже за 1991 г. - 9, 9%, Отдаленные результаты хорошие у 51, 3%, удовлетворительные -29, 2%, плохие - грыжи, спайки, нарушения пищеварения у 19, 5%.
|