![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Приказ Минздрава России
от " 07" 08 1998 г. № 241 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ №106-2/у-98 СЕРИЯ M45 № 00000 (окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ____№ ______) Дата выдачи «_____» ______________________ _________г. Наименование учреждения здравоохранения _______________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача) _____________________________________________ 1. Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2 2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________ 3. Дата рождения матери: год ____________, месяц _____________, число _________ 4.Национальность матери_______________________________________________________ 5 Семейное положение матери: состоит в браке -1, не состоит в браке - 2 6 Место работы матери_________________________________________________________ 7. Должность или выполняемая работа ____________________________________________ 8. Образование: высшее — 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6 9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка: ______________________________________ 10. Пол: мужской — 1, женский - 2, не определен - 3 11. Дата рождения (мертворождения): год____месяц____число ____час._____. мин.______ 12. Дата смерти: год ___________ месяц _____ число ________ час_______мин. ________ 13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 14. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________________________ 15. Какие по счету роды ________________________________________ 16. Число предшествующих беременностей __, из них закончившихся живорождением __, мертворождением ___, самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ____, в т.ч. по медицинским показаниям ______ 17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5 18. Продолжительность настоящей беременности ____________ недель 19. Число посещений врача (фельдшера) _________________ 20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо - 4 21. Осложнения родов:
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4 23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2 24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ______________ г. 25. Рост ребенка (плода) при рождении ______________см 26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4 28. Медицинские факторы риска настоящей беременности
33 Причина перинатальной смерти а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание) ___________________________________________________________________________________ 6) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) ___________________________________________________________________________________ в) Основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ___________________________________________________________________________________ г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ___________________________________________________________________________________ д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти ___________________________________________________________________________________
Фамилия, и. о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о смерти ___________________________________________________________________________________ Запись акта о ___________________________№___________от «___»___________ _____г. рождении, смерти (нужное вписать) Наименование органа ЗАГС _________________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС _________________________________
|