Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Подострый бруцеллез».

 

Ситуационная задача: Вы – врач терапевтического отделения. Поступил(а) пациент(ка) с жалобами на температуру по вечерам, сопровождающуюся ознобом, ночной потливостью, на боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, припухлость в области правого локтевого сустава, боль, припухлость и покраснение в области ключицы справа.

Задания:

Ø Соберите анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез

Ø Проведите осмотр пациента (-ки).

Ø Выделите основные клинические синдромы.

Ø Сформулируйте предварительный диагноз.

Ø Составьте план обследования с учетом дифференциальной диагностики

Ø Составьте план лечения пациента (-ки)

Ø Определите дальнейшую тактику ведения

 

Конечный результат (outcomes):

Ø Выявлены жалобы, характерные для подострого бруцеллеза

- лихорадка фебрильная в вечернее время

- умеренная интоксикация, хорошая переносимость лихорадки

- ознобы и выраженная потливость

- атралгии, миалгии

Ø Выяснение эпидемиологического анамнеза:

- употребление молочных продуктов частного хозяйства

- употребление шашлыков (частое)

Ø При физикальном осмотре определены:

- лихорадка субфебрильная

- гипергидроз (кожа влажная)

- артрит правого коленного сустава

- бурсит правого локтевого сустава

- артрит правого грудинно-ключичного сочленения

- увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов

- гепатоспленомегалия

Ø Выделены ведущие клинические синдромы:

- лихорадка

- гепатоспленомегалия

- суставной синдром

Ø Правильно проведена дифференциальная диагностика:

- исключены листериоз, иерсиниоз, ревматоидный артрит

Ø Правильно выставлен предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения

Ø Правильно составлен план обследования с учетом дифференциального диагноза

Ø Правильно составлен план терапии

Ø Интерпретация общего анализа крови, мочи, биохимического, бактериологического и серологических, иммунологических анализов

Ø Интерпретация результатов реакции Райта, Хаддлсона

Ø Правильно выставлен клинический диагноз с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторным подтверждением. Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.)

Ø Интерпретация томограммы корректна

Ø Правильно выполнен алгоритм меропиятий при подозрении и подтверждении диагноза инфекционного заболевания (подача эстренного извещения)

Ø Даны рекомендации по завершению полного курса этиотропной терапии и диспансерному наблюдению в условиях поликлиники.

Оценочный лист (check-list)

по клинической симуляции

«Подострый бруцеллез»

 

Ø ФИО экзаменуемого: ______________________________________Дата __________

Ø Экзаменатор _____________________________________________________________

 

Критерии оценки шагов Оценка в баллах
Выполнил правильно Выполнил с замечаниями Не выполнил
1. Правильно выяснил жалобы (полнота, точность, детализация) 1, 0 0, 5  
2. Правильно собрал анамнез заболевания (выяснил сроки, течение и динамику болезни, предшествующее обследование, лечение и эффект от лечения) 1, 0 0, 5  
3. Эпидемиологический анамнез собран полностью и целенаправлено с учетом дифференциального диагноза 1, 0 0, 5  
4. Физикальное обследование: Правильно провел осмотр, выявил наличие симптомов генерализованной инфекции Лихорадка, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия 1, 0 0, 5  
5. Физикальное обследование: Правильно охарактеризовал синдром лимфаденопатии при бруцеллезе. Локализация: паховые, подмышечные. Характеристика: мелкие (с фасоль), подвижные, безболезненные 1, 0 0, 5  
6. Физикальное обследование: Правильно определил характер поражения печени и селезенки при бруцеллезе Печень и селезенка умеренно увеличены, мягкоэластичной консистенции, безболезненные при пальпации 1, 0 0, 5  
7. Физикальное обследование: Правильно определил поражение вегетативной нервной системы. Повышенная влажность кожных покровов ладоней (гипергидроз) 1, 0 0, 5  
8. Физикальное обследование: Правильно определил характер органных поражений опорно-двигательного аппарата. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения. 1, 0 0, 5  
9. Правильно интерпретировал гемограмму при подостром бруцеллезе. Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. 1, 0 0, 5  
10. Правильно интерпретировал результаты томограммы правого коленного сустава. Артрит (синовит) правого коленного сустава 1, 0 0, 5  
11. Правильно выставил предварительный диагноз подострого бруцеллеза на основе клинико-эпидемиологических данных с указанием формы, тяжести, органной патологии. Предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения. 1, 0 0, 5  
12. Подал экстренное извещение на бруцеллез в течение 24 часов (подается мед.работником. впервые заподозрившим диагноз инфекционного заболевания) 1, 0 0, 5  
13. Правильно назначил план обследования при синдроме лихорадки. План обследования: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на толстую каплю, тонкий мазок (малярия). 4. Посев крови мочи, кала, кровь на РПГА с тифопаратифозным антигенами (тифо-паратифозные заболевания). 5. Посев крови на стерильность (сепсис) 6. Посев крови, мочи, кала, мазка из зева на иерсиниоз и листериоз, кровь на РПГА с листериозным, иерсиниозным антигенами (листериоз, иерсиниоз). 7. Посев крови в транспортную среду кровь на реакции Райта, Хаддлсона(на бруцеллез), ИФА с бруцел.антигеном 8. ИФА IgM, IgG, ПЦР на герпесвирусы (ВПГ1/2, ЦМВИ, ВЭБ) 9. Рентгенография легких (туберкулез). 1, 0 0, 5  
14. Правильно назначил план обследования при суставном синдроме. 1. Кровь на ИППП (ИФА IgM, IgG на хламидиоз) 2. РФ (ревматоидный артрит) 3. АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen 4. ИФА на маркеры ВГВ, С, Д 5. ПЦР (DNA HBV, RNA HDV, RNA HCV) 6. Рентгенография суставов и позвоночника 7. КТ (МРТ) суставов и позвоночника (по показаниям).   1, 0 0, 5  
15. Составил план терапии: Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза – 30 дней Диклофенак 2, 0 в/м 10 дней Обильное питье до 2, 5 л жидкости 1, 0 0, 5  
16. Правильно интерпретировал результаты реакции Райта, реакции Хаддлсона. Положительный результат (подтверждающий).   1, 0 0, 5  
17. Правильно сформулировал клинический диагноз (с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторной верификации). Клинический диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная). 1, 0 0, 5  
18. Правильный алгоритм действий при подтверждении диагноза инфекционного заболевания. Указал на титульном листе истории болезни результат лабораторного исследования, дату получения для передачи медсестрой подтверждения диагноза «Подострый бруцеллез РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.). 1, 0 0, 5  
19. Убедил пациента (-ку) в необходимости лечения в течение 45 дней для предупреждения хронизации бруцеллеза с последующим лечением и наблюдением в поликлинике по месту жительства у инфекциониста или участкового врача. 1, 0 0, 5  
20. Провел санитарно-просветительную работу по предупреждению реинфекции бруцеллеза (не употреблять молочные продукты частного производства, употреблять тщательно термически обработанные мясные продукты, покупать только сертифицированное сырое мясо). 1, 0 0, 5  
Всего      

 

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Жалобы на жар, ознобы, потливость, слабость, быструю утомляемость, ломоту в теле\.

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ актера
Время с начала заболевания Когда началось Ваше заболевание Считаю себя больным в течение 4 месяцев
Динамика развития заболевания С чего началось заболевание? В начале болезни в течение недели чувствовал недомогание и озноб
Измеряли ли Вы температуру тела? Нет, не измерял, но чувствовал жар
  Вы обращались к врачу? Нет, только вызывал скорую помощь когда повышалась температура до 39С. После жаропонижающих температура снизилась. От госпитализации отказался.
  В какое время повышалась температура, как вы ее переносили? В основном по вечерам, днем ходил на работу.
  Как долго держалась у Вас температура? 2-3 недели, не помню. Я пил парацетомол, и она снижалась. Но потом периодически снова повышалась.
  Были ли озноб и потливость? Знобило по вечерам, ночью сильно потел, наверное, от парацетомола.
  Были ли в начале болезни в боли мышцах, суставах. Да, летучие боли в суставах и мышцах, особенно по вечерам.
  Когда заметили припухлость в области суставов? 2 недели назад появилась припухлость в области локтевого сустава, потом появилась правого коленного сустава, сильные боли.
  Вы обращались к врачу? К какому специалисту? К ревматологу в поликлинике.
  Вы проходили обследование и какое? Покажите результаты и заключение врача. Да, сдавал много анализов, рентгенологическое исследование суставов и даже МРТ сделал (а).
  Какой вам поставили диагноз и какое назначили лечение. Сказали нет ревматизма, поставили диагноз «Реактивный артрит» и назначили диклофенак.
  Был эффект от лечения. Сначала был временный эффект, но затем ухудшилось, стал хромать.
Выяснение эпидемиологического анамнеза Вы живете в частном доме или благоустроенной квартире? В благоустроенной квартире.
  У Вас есть дача, подвал? Нет.
  В доме есть грызуны? Нет.
  Употребляете ли Вы часто салаты из сырых овощей (морковь, капуста, корейские салаты)? Очень редко.
  Разделываете ли вы сырое мясо. Нет.
  Где Вы покупаете мясо и какое? На рынке, чаще говядину.
  Употребляете ли Вы молочные продукты, купленные у частников? Да, я часто ем творог, сметану, брынзу, купленные на рынке  
  Употребляете ли Вы шашлык? Да, часто.

Объективно: Состояние средней тяжести за счет органной патологии. Температура тела 37, 10, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны ясные, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушивается. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1, 5 см мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки.

Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены.

Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения в нем ограничено. В области правого грудинно-ключичного сочленения отмечается припухлость, местная гиперемия кожи, болезненность при пальпации.

Рис.1 Артрит правого коленного сустава Рис.2. Бурсит правого локтевого сустава

Рис.3. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения

 

Общий анализ крови: Гемоглобин -124 г/л Эритроциты -3, 5 х 1012 Цветной показатель – 0, 9 Тромбоциты 287 х 109 Лейкоциты – 3, 9 х 109 Палочкоядерные нейтрофилы – 5 % Сегментоядерные -48 % Моноцитов -5 % Лимфоцитов -42 % СОЭ -25 мм/ ч   Кровь на малярию: Кровь на тонкий мазок и толстую каплю – плазмодии не обн. Общий анализ мочи: Количество – 100 мл. цвет –желтый прозрачность – пр. относительная плотность – 1016 реакция – кислая белок – 0, 033 сахар –нет Плоский эпителий – 0 -2 в п/зр. Лейкоциты – 5 -7 в п/зр. Слизь +++ Соли оксалата ++  
Бактериологические анализы: Посевы крови на гемокультуру (тифо-паратифозные заболевания) – в работе Посев крови на стерильность– в работе Посев в транспортную среду – в работе Посевы крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, листериоз – в работе   Серологические анализы: Реакция Райта – 1: 200 Реакция Хаддлсона – резко положительная РПГА с иерсиниозным, листериозным антигенами – отр. (амбулаторно) ИФА хламидиоз IgM, IgG – отр. (амбулаторно) АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - отрицательный результат (амбулаторно).

 

 
 


МР томограмма: в полости сустава ниже уровня надколенника определяется жидкость (синовит)

Заключение: Артрит правого коленного сустава.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Глоссарий основных терминов и понятий | 
Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.011 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал