Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Подострый бруцеллез».
Ситуационная задача: Вы – врач терапевтического отделения. Поступил(а) пациент(ка) с жалобами на температуру по вечерам, сопровождающуюся ознобом, ночной потливостью, на боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, припухлость в области правого локтевого сустава, боль, припухлость и покраснение в области ключицы справа.
Задания:
Ø Соберите анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез
Ø Проведите осмотр пациента (-ки).
Ø Выделите основные клинические синдромы.
Ø Сформулируйте предварительный диагноз.
Ø Составьте план обследования с учетом дифференциальной диагностики
Ø Составьте план лечения пациента (-ки)
Ø Определите дальнейшую тактику ведения
Конечный результат (outcomes):
Ø Выявлены жалобы, характерные для подострого бруцеллеза
- лихорадка фебрильная в вечернее время
- умеренная интоксикация, хорошая переносимость лихорадки
- ознобы и выраженная потливость
- атралгии, миалгии
Ø Выяснение эпидемиологического анамнеза:
- употребление молочных продуктов частного хозяйства
- употребление шашлыков (частое)
Ø При физикальном осмотре определены:
- лихорадка субфебрильная
- гипергидроз (кожа влажная)
- артрит правого коленного сустава
- бурсит правого локтевого сустава
- артрит правого грудинно-ключичного сочленения
- увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов
- гепатоспленомегалия
Ø Выделены ведущие клинические синдромы:
- лихорадка
- гепатоспленомегалия
- суставной синдром
Ø Правильно проведена дифференциальная диагностика:
- исключены листериоз, иерсиниоз, ревматоидный артрит
Ø Правильно выставлен предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения
Ø Правильно составлен план обследования с учетом дифференциального диагноза
Ø Правильно составлен план терапии
Ø Интерпретация общего анализа крови, мочи, биохимического, бактериологического и серологических, иммунологических анализов
Ø Интерпретация результатов реакции Райта, Хаддлсона
Ø Правильно выставлен клинический диагноз с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторным подтверждением. Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.)
Ø Интерпретация томограммы корректна
Ø Правильно выполнен алгоритм меропиятий при подозрении и подтверждении диагноза инфекционного заболевания (подача эстренного извещения)
Ø Даны рекомендации по завершению полного курса этиотропной терапии и диспансерному наблюдению в условиях поликлиники.
Оценочный лист (check-list)
по клинической симуляции
«Подострый бруцеллез»
Ø ФИО экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Ø Экзаменатор _____________________________________________________________
№
| Критерии оценки шагов
| Оценка в баллах
| Выполнил правильно
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
| 1.
| Правильно выяснил жалобы (полнота, точность, детализация)
| 1, 0
| 0, 5
|
| 2.
| Правильно собрал анамнез заболевания (выяснил сроки, течение и динамику болезни, предшествующее обследование, лечение и эффект от лечения)
| 1, 0
| 0, 5
|
| 3.
| Эпидемиологический анамнез собран полностью и целенаправлено с учетом дифференциального диагноза
| 1, 0
| 0, 5
|
| 4.
| Физикальное обследование: Правильно провел осмотр, выявил наличие симптомов генерализованной инфекции Лихорадка, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия
| 1, 0
| 0, 5
|
| 5.
| Физикальное обследование: Правильно охарактеризовал синдром лимфаденопатии при бруцеллезе. Локализация: паховые, подмышечные.
Характеристика: мелкие (с фасоль), подвижные, безболезненные
| 1, 0
| 0, 5
|
| 6.
| Физикальное обследование: Правильно определил характер поражения печени и селезенки при бруцеллезе Печень и селезенка умеренно увеличены, мягкоэластичной консистенции, безболезненные при пальпации
| 1, 0
| 0, 5
|
| 7.
| Физикальное обследование: Правильно определил поражение вегетативной нервной системы. Повышенная влажность кожных покровов ладоней (гипергидроз)
| 1, 0
| 0, 5
|
| 8.
| Физикальное обследование: Правильно определил характер органных поражений опорно-двигательного аппарата. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения.
| 1, 0
| 0, 5
|
| 9.
| Правильно интерпретировал гемограмму при подостром бруцеллезе. Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ.
| 1, 0
| 0, 5
|
| 10.
| Правильно интерпретировал результаты томограммы правого коленного сустава. Артрит (синовит) правого коленного сустава
| 1, 0
| 0, 5
|
| 11.
| Правильно выставил предварительный диагноз подострого бруцеллеза на основе клинико-эпидемиологических данных с указанием формы, тяжести, органной патологии. Предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения.
| 1, 0
| 0, 5
|
| 12.
| Подал экстренное извещение на бруцеллез в течение 24 часов (подается мед.работником. впервые заподозрившим диагноз инфекционного заболевания)
| 1, 0
| 0, 5
|
| 13.
| Правильно назначил план обследования при синдроме лихорадки.
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Кровь на толстую каплю, тонкий мазок (малярия).
4. Посев крови мочи, кала, кровь на РПГА с тифопаратифозным антигенами (тифо-паратифозные заболевания).
5. Посев крови на стерильность (сепсис)
6. Посев крови, мочи, кала, мазка из зева на иерсиниоз и листериоз, кровь на РПГА с листериозным, иерсиниозным антигенами (листериоз, иерсиниоз).
7. Посев крови в транспортную среду кровь на реакции Райта, Хаддлсона(на бруцеллез), ИФА с бруцел.антигеном
8. ИФА IgM, IgG, ПЦР на герпесвирусы (ВПГ1/2, ЦМВИ, ВЭБ)
9. Рентгенография легких (туберкулез).
| 1, 0
| 0, 5
|
| 14.
| Правильно назначил план обследования при суставном синдроме.
1. Кровь на ИППП (ИФА IgM, IgG на хламидиоз)
2. РФ (ревматоидный артрит)
3. АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen
4. ИФА на маркеры ВГВ, С, Д
5. ПЦР (DNA HBV, RNA HDV, RNA HCV)
6. Рентгенография суставов и позвоночника
7. КТ (МРТ) суставов и позвоночника (по показаниям).
| 1, 0
| 0, 5
|
| 15.
| Составил план терапии:
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза – 30 дней
Диклофенак 2, 0 в/м 10 дней
Обильное питье до 2, 5 л жидкости
| 1, 0
| 0, 5
|
| 16.
| Правильно интерпретировал результаты реакции Райта, реакции Хаддлсона. Положительный результат (подтверждающий).
| 1, 0
| 0, 5
|
| 17.
| Правильно сформулировал клинический диагноз (с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторной верификации). Клинический диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная).
| 1, 0
| 0, 5
|
| 18.
| Правильный алгоритм действий при подтверждении диагноза инфекционного заболевания. Указал на титульном листе истории болезни результат лабораторного исследования, дату получения для передачи медсестрой подтверждения диагноза «Подострый бруцеллез РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.).
| 1, 0
| 0, 5
|
| 19.
| Убедил пациента (-ку) в необходимости лечения в течение 45 дней для предупреждения хронизации бруцеллеза с последующим лечением и наблюдением в поликлинике по месту жительства у инфекциониста или участкового врача.
| 1, 0
| 0, 5
|
| 20.
| Провел санитарно-просветительную работу по предупреждению реинфекции бруцеллеза (не употреблять молочные продукты частного производства, употреблять тщательно термически обработанные мясные продукты, покупать только сертифицированное сырое мясо).
| 1, 0
| 0, 5
|
| Всего
|
|
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы на жар, ознобы, потливость, слабость, быструю утомляемость, ломоту в теле\.
Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ актера
| Время с начала заболевания
| Когда началось Ваше заболевание
| Считаю себя больным в течение 4 месяцев
| Динамика развития заболевания
| С чего началось заболевание?
| В начале болезни в течение недели чувствовал недомогание и озноб
| Измеряли ли Вы температуру тела?
| Нет, не измерял, но чувствовал жар
|
| Вы обращались к врачу?
| Нет, только вызывал скорую помощь когда повышалась температура до 39С. После жаропонижающих температура снизилась. От госпитализации отказался.
|
| В какое время повышалась температура, как вы ее переносили?
| В основном по вечерам, днем ходил на работу.
|
| Как долго держалась у Вас температура?
| 2-3 недели, не помню. Я пил парацетомол, и она снижалась. Но потом периодически снова повышалась.
|
| Были ли озноб и потливость?
| Знобило по вечерам, ночью сильно потел, наверное, от парацетомола.
|
| Были ли в начале болезни в боли мышцах, суставах.
| Да, летучие боли в суставах и мышцах, особенно по вечерам.
|
| Когда заметили припухлость в области суставов?
| 2 недели назад появилась припухлость в области локтевого сустава, потом появилась правого коленного сустава, сильные боли.
|
| Вы обращались к врачу? К какому специалисту?
| К ревматологу в поликлинике.
|
| Вы проходили обследование и какое? Покажите результаты и заключение врача.
| Да, сдавал много анализов, рентгенологическое исследование суставов и даже МРТ сделал (а).
|
| Какой вам поставили диагноз и какое назначили лечение.
| Сказали нет ревматизма, поставили диагноз «Реактивный артрит» и назначили диклофенак.
|
| Был эффект от лечения.
| Сначала был временный эффект, но затем ухудшилось, стал хромать.
| Выяснение эпидемиологического анамнеза
| Вы живете в частном доме или благоустроенной квартире?
| В благоустроенной квартире.
|
| У Вас есть дача, подвал?
| Нет.
|
| В доме есть грызуны?
| Нет.
|
| Употребляете ли Вы часто салаты из сырых овощей (морковь, капуста, корейские салаты)?
| Очень редко.
|
| Разделываете ли вы сырое мясо.
| Нет.
|
| Где Вы покупаете мясо и какое?
| На рынке, чаще говядину.
|
| Употребляете ли Вы молочные продукты, купленные у частников?
| Да, я часто ем творог, сметану, брынзу, купленные на рынке
|
| Употребляете ли Вы шашлык?
| Да, часто.
| Объективно: Состояние средней тяжести за счет органной патологии. Температура тела 37, 10, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны ясные, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушивается. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1, 5 см мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки.
Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены.
Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения в нем ограничено. В области правого грудинно-ключичного сочленения отмечается припухлость, местная гиперемия кожи, болезненность при пальпации.
Рис.1 Артрит правого коленного сустава Рис.2. Бурсит правого локтевого сустава
Рис.3. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения
Общий анализ крови:
Гемоглобин -124 г/л
Эритроциты -3, 5 х 1012
Цветной показатель – 0, 9
Тромбоциты 287 х 109
Лейкоциты – 3, 9 х 109
Палочкоядерные нейтрофилы – 5 %
Сегментоядерные -48 %
Моноцитов -5 %
Лимфоцитов -42 %
СОЭ -25 мм/ ч
Кровь на малярию:
Кровь на тонкий мазок и толстую каплю – плазмодии не обн.
| Общий анализ мочи:
Количество – 100 мл.
цвет –желтый
прозрачность – пр.
относительная плотность – 1016
реакция – кислая
белок – 0, 033
сахар –нет
Плоский эпителий – 0 -2 в п/зр.
Лейкоциты – 5 -7 в п/зр.
Слизь +++
Соли оксалата ++
| Бактериологические анализы:
Посевы крови на гемокультуру (тифо-паратифозные заболевания) – в работе
Посев крови на стерильность– в работе
Посев в транспортную среду – в работе
Посевы крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, листериоз – в работе
| Серологические анализы:
Реакция Райта – 1: 200
Реакция Хаддлсона – резко положительная
РПГА с иерсиниозным, листериозным антигенами – отр. (амбулаторно)
ИФА хламидиоз IgM, IgG – отр. (амбулаторно)
АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - отрицательный результат (амбулаторно).
|
| | |
МР томограмма: в полости сустава ниже уровня надколенника определяется жидкость (синовит)
Заключение: Артрит правого коленного сустава.
|