Лечение ТЭЛА

Приступая к лечению ТЭЛА, врач обязан пытаться предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания и развитие хронического легочного сердца в отдаленном периоде.

В задачи лечения входят:

· нормализация гемодинамики;

· восстановление проходимости легочных артерий;

· предотвращение рецидива заболевания.

Тяжесть клинических проявлений ТЭЛА и прогноз ее течения непосредственно зависят от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения.

При постановке диагноза ТЭЛА необходимо:

1. Исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

2. Обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологических свойств крови;

3. Проведение тромболитической терапии (не позднее 10 суток от начала заболевания) в течение 1-3 дней;

4. Назначение прямых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) в течение 7 дней;

5. За двое суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты на период не менее 3-6 месяцев.

Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает текучесть крови, способствует эффективному прохождению крови через измененное сосудистое русло малого круга кровообращения, снижает постнагрузку для правых отделов сердца.

Тромболитическая терапия является основным стандартом при ТЭЛА и показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные легочные артерии, уменьшения давления в легочной артерии и снижения постнагрузки для правого желудочка. Механизм действия тромболитиков - активация неактивного комп­лекса плазминогена в активный комплекс плазмин, являющийся естественным фибринолитиком.

В клинической практике при лечении ТЭЛА используют две группы тромболитических препаратов:

1. Не обладающие сродством к фибрину (стрептокиназа, урокиназа, АПСАК- анизоилированный плазминоген - стрептокиназный активаторный комплекс), создающие системный фибринолиз;

2. Обладающие сродством к фибрину тромба (ТАП - тканевый активатор плазминогена, альтеплаза, проурокиназа), которые «работают» только на тромбе, за счет наличия Sh радикала, афинного к фибрину.

Противопоказанием для проведения тромболитической терапии являются:

· возраст > 80 лет;

· мозговые инсульты, перенесенные накануне; внутричерепная опухоль; недавняя травма головы;

· язвы ЖКТ;

· хирургическое вмешательство, процедура биопсии в течение предыдущих 10 дней;

· обширные травмы;

· активное или недавнее внутреннее кровотечение;

· тромбоцитопения или коагулопатия;

· неконтролируемая артериальная гипертония;

· эпизод сердечно-легочной реанимации. Тромболитическая терапия:

Стрептокиназа - вводится болюсом внутривенно 250000 Ед на 50мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут, затем постоянная инфузия из расчета 100000 Ед/час, или 1500000 Ед в течение 2-х часов;

Урокиназа - вводится болюсно 100000 Ед в течение 10 мин, затем 4400 Ед/кг/час в течение 12-24 часов;

ТАП - 15 мг болюсно в течение 5 минут, затем 0, 75 мг/кг за 30 мин., далее 0, 5 мг/кг за 60 минут. Общая доза 100 мг.

После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия в течение 7 дней из расчета 1000 Ед в час.

При отсутствии тромболитиков лечение ТЭЛА необходимо начинать с внутривенного введения гепарина в дозе 5000-10000 Ед болюсно, затем с последующей внутривенной инфузией из расчета 1000-1500 Ед в час в течение 7 дней. Контроль адекватности гепарино-терапии осуществляется определением активированного парциального тромбопластинового времени (AПTB-N=28-38 сек.), которое должно быть в 1, 5-2, 5 раза выше нормаль­ных значений.

При лечении гепарином возможно появление гепарин-индуцированной тромбоцитопении, сопровождающейся рецидивом венозных тромбов. Поэтому необходимо контроли­ровать уровень тромбоцитов в крови, а при снижении менее 150000/мкл необходимо отме­нить гепарин.

С учетом побочных эффектов гепарина в последние годы при лечении ТЭЛА с успехом используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые вводят подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин - 0, 1 мл на 10 кг массы тела больного, дальтепарин по 100 МЕ/кг, эноксапарин - по 100 МЕ/кг.

За 1-2 суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты в течение не менее 3-6 месяцев под контролем MHO в диапазоне 2, 0-3, 0. MHO - международное нормализованное отношение = (ПВ_{6ольного} / ПВ _{стандартной плазмы})^мин, где ПВ - протромбиновое время, МИЧ - международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека.

Использование MHO рекомендовано ВОЗ для достижения более точного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами и сравнимости результатов лечения.

В связи с выраженной сердечно-легочной недостаточностью параллельно назначают кардиальную и респираторную терапию. Антибиотики широкого спектра действия нужны для лечения пневмонии и профилактики гнойно-септических осложнений больных с имплантированными фильтрующими устройствами в нижнюю полую вену. Во всех случаях необходима эластическая компрессия нижних конечностей с целью улучшения венозного оттока.

После завершения курса тромболитической терапии лечение осуществляют антикоагулянтами по обычной схеме. Эффективность медикаментозной терапии оценивают дина­мическим измерением уровня давления в малом круге кровообращения. После окончания лечебного тромболизиса повторно выполняют ангиопульмонографию или перфузионное сканирование легких.

Существует опасность фрагментации тромбов - источников эмболизации на фоне лечебного тромболиза, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь велика. В связи с этим прибегать к чрезкожной имплантации кава-фильтров перед началом тромболитической терапии необходимо строго аргументировано, при наличии протяженных эмболоопасных тромбов. Оптимальным методом предотвращения рецидивирующей ТЭЛА является непрямая чрезвенозная имплантация кава-фильтра на заключительном этапе первич­ного ангиографического исследования или после завершения тромболитической терапии. После эндоваскулярного вмешательства обязательно назначают антитромбогенные сред­ства, чтобы избежать тромбообразования на фильтре и в супраренальном отделе нижней полой вены.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

1. Рецидивирующая ТЭЛА (даже при отсутствии доказанных источников тромбоза вен).

2. Наличие флотирующих тромбов в илиокавальном сегменте.

3. Распространенный или прогрессирующий тромбоз глубоких вен.

4. Сочетания процедуры имплантации с хирургической или катетерной эмболэктомией.

5. Тяжелая легочная гипертензия или cor pulmonale.

6. Наличие осложнения антикоагуляционной терапии (гепарининдуцированная тромбоцитопения).

7. Планируемая интенсивная химиотерапия злокачественной опухоли (с ожидаемыми панцитопенией или тромбоцитопенией).