Вопрос 49. Проблемы психологического изучения и дифференциальной диагностики со сложными недостатками развития.

Выявление и диагностика детей со сложными и множественными нарушениями развития — это новая и серьезная проблема. Специалистам, призванным ее решать, нужны широкие знания в разных областях медицины, коррекционной педагогики, специальной и клинической психологии. Единая комплексная программа обследования детей с выраженным нарушением в психическом развитии должна включать:

· обязательное медицинское, нейрофизиологическое и психолого-педагогическое комплексное обследование каждого ребенка при первом обращении; регулярные повторные обследования состояния зрения и слуха у детей со всеми видами аномалий развития;

· регулярные повторные психолого-педагогические обследования всех детей с нарушениями развития;

· направление всех семей на генетическое обследование.

Медицинское, или клиническое, обследование должно включать участие врачей разных специальностей (педиатра, невролога, психиатра, офтальмолога, отоларинголога и генетика), при этом нужно учитывать данные лабораторных, рентгенологических и других специальных обследований; в последние годы это, например, томография мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Нейрофизиологическое обследование может состоять из электроэнцефалографии (ЭЭГ) и объективного обследования зрения и слуха ребенка методом вызванных потенциалов. Данные нейрофизиологического изучения ребенка могут существенно повлиять на заключение о наличии и выраженности сенсорных нарушений, о глубине и распространенности поражения ЦНС, о зрелости мозговых процессов.
Психолог вместе с врачом суммирует полученные данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из беседы с членами его семьи, уделяя особое внимание описанию состояния ребенка ко времени заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. Для этого очень важно самым тщательным образом собирать все имеющиеся сведения об особенностях его психического развития до заболевания и своевременно начать восстанавливать утраченные связи, используя сохранные органы чувств.

Психолого-педагогическое обследование как при первичном приеме, так и при продолжительном наблюдении (наблюдении в динамике) должно включать исследование особенностей двигательной, сенсорной, познавательной и личностной сфер ребенка, возможностей общения и уровня владения навыками самообслуживания. В большинстве случаев в психологической диагностике детей с врожденными множественными нарушениями нельзя применить традиционные диагностические методики и тесты. В этих случаях огромное значение имеют наблюдения за особенностями поведения и общения ребенка с окружающими (в том числе в привычной для ребенка домашней обстановке) и анализ видеоматериалов об этом. При обследовании в диагностическом центре принято внимательно следить за особенностями реакции ребенка на новое помещение, наблюдать характер контактов ребенка с близкими взрослыми и с незнакомыми людьми. Особенно важно определить степень его активности и заинтересованности в общении, выявить индивидуальные пути и средства общения, его чувствительность к воздействиям партнера и способность отвечать на них тем или иным образом.
Требуется тщательно описывать двигательные особенности ребенка, его способы передвижения в пространстве, привычные позы и действия, те движения (в том числе предлагаемые взрослым), которые доставляют ему наибольшую радость.
При обследовании сенсорной сферы необходимо отметить степень и особенности использования ребенком зрения, слуха, осязания, обоняния при знакомстве с новыми предметами и ориентировке в пространстве. Необходимо иметь в виду, что ребенок со сложными сенсорными нарушениями для знакомства с окружающим миром может использовать не только и не столько руки, сколько другие части тела, например подошвы ног, спину, разные части лица, язык.
При определении уровня развития предметной деятельности следует внимательно наблюдать и описывать различные виды действий с предметами. Более высокими по уровню считаются действия с предметами, учитывающими их общепринятое культурное значение. В действиях ребенка с предметами и игрушками нужно отмечать его интерес, настойчивость, эмоциональную вовлеченность в деятельность, степень принятия помощи и поддержки взрослого, способность к подражанию.
Психолог вместе с врачом, нейрофизиологом и педагогом суммирует данные и дополняет ими историю развития ребенка, полученную из медицинских документов, беседы с членами его семьи. В случае приобретенных сенсорных и других нарушений при сборе анамнеза уделяют особое внимание описанию состояния ребенка до заболевания, приведшего к сложному нарушению психического развития. По характеру и скорости восстановления через сохранные органы чувств нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей зрения и слуха можно судить о перспективах его развития.

Основной задачей дифференциальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает следующие важные задачи:

· отграничение друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза;

· выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;

· изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

· определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;

· выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.

Необходимость и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими обстоятельствами.

Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него.

Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых — не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение де-фицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования).

В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа.

Рассмотрим основные особенности клинического подхода к дифференциальной диагностике развития ребенка.

1. Акцент при обследовании делается на качественном анализе способов выполнения испытуемым заданий, учете характера и причин его ошибок, определении возможностей их устранения в результате оказания помощи.

2. Исследуется обучаемость испытуемого как способность к переносу вновь усвоенного элемента на решение следующего задания и как способность к самостоятельному применению того, что было усвоено с помощью экспериментатора.

3. В клиническом варианте можно эффективно использовать различные задания, в том числе из известных тестов. Количественные нормы при этом не применяются, но психолог может гибко варьировать ранжированные по сложности задания.

4. При клиническом подходе к обследованию выявляются многообразные качественные особенности психической деятельности испытуемого (особенности внимания, организованность деятельности, работоспособность и многое другое). Это преимущество может реализоваться только при условии значительного опыта экспериментатора, позволяющего ему одновременно видеть и фиксировать разные качества деятельности испытуемого.

Задачей комплексного диагностического обследования ребенка с множественными нарушениями является подробное описание его физического, соматического и психического состояния на момент обследования и разработка психолого-педагогических рекомендаций по обучению и воспитанию. Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития ребенка с множественными поражениями и сложными нарушениями можно только в процессе его воспитания и обучения в течение достаточно длительного времени, примерно в течение года.