Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев.

Аннотация к теме 57.

Ботулизм (BOTULISMUS) (синонимы: ихтиизм, аллантиизм; botulism, allantiasis, sausage-poisoning - англ.; botulisme, allantiasis - франц.; Botulismus Wurst- Vergiftung, Fleischvergtftung - нем.) - острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением ботулотоксинами нервной системы, характеризующаяся развитием парезов и параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Эта болезнь может быть причиной внезапной смерти детей раннего возраста.

Сегодня ряд авторов называют ботулизм страшнее СПИДа

Этиология. Возбудители ботулизма - Clostridium botulinum представляют собою анаэробные подвижные грамотрицательные палочки, обладающие большим набором сахаролитических и протеолитических ферментов. Возбудитель ботулизма имеет О- и Н-антигены. Cbotulinum выделяет экзотоксин - специфический летальный нейротоксин, являющийся единственным, но исключительным по силе фактором патогенности. Смертельная доза для человека составляет 0, 3 мкг. Оптимальные условия роста вегетативных форм:

· крайне низкое остаточное давление кислорода (0, 40-1, 33 кПа)

· температурный режим в пределах 28-35°С

· при прогревании их интересен феномен образования так называемых «дремлющих спор», способных к прорастанию лишь через 6 мес.

В неблагоприятных условиях, во внешней среде вегетативные формы образуют споры, которые:

• выдерживают кипячение в течение 6 ч,
• воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств (10% соляная кислота - через 1 час, 50%-ный формалин через 24 ч, в 5% растворе фенола они сохраняются сутки).
• устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

Автоклавирование разрушает их через 20 мин.

Ботулинические токсины белковой природы и:

• в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, в консервированных продуктах – годами,
• выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли,
• не изменяет органолептических свойств пищевых продуктов.

Токсины сравнительно быстро инактивируются:

• под влиянием щелочей,
• при кипячении, под воздействием небольших концентраций калия перманганата, хлора или йода - в течение 15-20 мин.

С воеобразный резервуар инфекции: трупы погибших от ботулизма людей, тушках павших животных

Эпидемиология ботулизма человека.

На протяжении 10 лет причиной отравления являлись продукты домашнего приготовления: консервированные овощи (кабачки, баклажаны огурцы, томаты) -37%, грибы -21, 4%, копченая и вяленая рыба -23, 2% и др., приготовленные с нарушением технологии. В европейских странах - мясных и колбасных изделий, в США - бобовых консервов

Патогенез. Классический пищевой ботулизм - это интоксикация, наступающая после поедания пищи с ботулотоксином.

При обычном способе заражения ботулизмом вегетативные формы могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно с этим и связаны случаи внезапной смерти больных даже при легком и среднетяжелом течении ботулизма. Но инфекционный (токсигенез идёт in vivo) ботулизм у взрослых встречается редко, его патогенез и клиника напоминают младенческий ботулизм.

Патогенетические этапы ботулизма можно представить следующим образом:

· Ботулотоксин попадает в организм человека с пищей. Всасывание происходит через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта, основное всасывание - в желудке и тонком кишечнике.

· Далее ботулотоксин попадает в лимфу, оттуда - в кровь, и таким образом, разносится по всему организму.

Ботулотоксин связывается с нервными клетками (нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга.) и он избирательно действует на:

· холинергические отделы нервной системы, следственно прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель и нарушается нервно-мышечная передача возбуждения (парезы, параличи). Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется

· Сначала нарушается работа наиболее активных мышц: глазодвигательных, мышцглотки и гортани.

· Потом происходит угнетение функции дыхательных мышц: межреберных, диафрагмы - развивается гипоксия и респираторный алкалоз, вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии - гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная

· Так нарушается вегетативная иннервация, снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

· Из-за пареза кишечника происходит застой пищи, создаются условия, близкие к анаэробным. Клостридии размножаются в кишечнике, вырабатывают токсин, который затем всасывается в кровь, этим может быть обусловлен потенцированный токсический эффект.

· Нарушению вентиляции легких способствует нарушение функции глотки и гортани, скоплению густой слизи, аспирации рвотных масс, пищи и воды.

· Смерть возникает часто из-за вентиляционной недостаточности.

· Циркуляция ботулотоксина продолжается около 3 недель.

Молекулярный механизм действия токсина:

• двухступенчатый процесс.
• взаимодействие ботулотоксина с белковыми рецепторами, находящихся на поверхности только самых важных для организма нейронов, отвечающих за дыхание, работу мускулов,
• проникакет в них и блокирует передачу нервного импульса.

Как бороться с таким действием ботулотоксинов, биохимики пока не придумали.

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев.

• заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей в вегетативные формы, продуцирующие токсины, действующие как ферментный яд, что требует ничтожных его количеств для развития тяжелого отравления.
• типичная неврологическая картина заболевания.
• синдромы гастроэнтерита, общей инфекционной интоксикации отсутствуют.

Патологоанатомические изменения:

• неспецифичны.
• гиперемия и полнокровие внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек, нарушение микроциркуляции в головном мозге.
• умеренные деструктивные изменения нервных клеток всех уровней, но они не достигают такой степени, чтобы объяснить возникающие параличи. дистрофические изменения в сосудистых стенках микроциркуляторного русла,
• множественные мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, преимущественно желудочно-кишечного тракта, которые обусловлены гипоксией.