Аннотация к теме практического занятия.№57

А.Ф. Билибин определял дисбактериоз, как патологический процесс, при котором сдвиги в микробиологическом статусе и состояние физиологических функций взаимно связаны и могут быть определены как нарушение симбионтного равновесия человеческого организма, наступающее под влиянием различных факторов, когда имеют место качественные и количественные изменения в нормальной микрофлоре различных органов человеческого тела.

Согласно определению в отраслевом стандарте «дисбактериоз кишечника – это клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся симптомами поражения кишечника, изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, а также транслокацией ее различных видов в несвойственные биотопы и их избыточным ростом».

В жизни ребенка можно выделить два наиболее критических момента, оказывающих влияние на бактериальную колонизацию кишечника. Первых – при рождении ребенка, второй – когда ребенка отлучают от груди.

Интенсивная колонизация кожных покровов и органов, сообщающихся с внешней средой, ведет к формированию микроэкологической системы организма ребенка. Под микроэкологической системой в широком смысле понимают состояние динамического равновесия, определяющееся, с одной стороны – физиологическим, в том числе и иммунологическими особенностями организма хозяина, а с другой – видовым и количественным соотношений микробных ассоциаций и разнообразием их биохимической активности.

Микроэкологическая система пищеварительного тракта рассматривается с позиций эндомикроэкологии, а микроорганизмы внешней среды формируют экзомикроэкологическуюсистему – среду обитания человека и животного.

Формирование экзо- и эндомикроэкологической системы новорожденного определяется рядом факторов: 1) состоянием микробиоценозом родовых путей матери; 2) особенностями микробного загрязнения окружающей среды, т.е. наличием в ней сапрофитных микроорганизмов, УП бактерий, вирусов, простейших, грибов; 3) активностью генетически детерминированных защитных механизмов, таких как бактерицидностть и резистентность кожных покровов, активность макрофагов, секреция ряда ферментов – лизоцима, пероксидазы, нуклеаз; 4) наличием и степенью активности пассивного иммунитета, предаваемого, особенно в последние 8 недель внутриутробного развития, так и молоком с первого кормления грудью; 5) особенностями HLA системы (главной системы антигенной гистосовместимости, т.к. она определяет химическое состояние рецепторных молекул, с которыми адгезивно взаимодействуют бактериальные штаммы, образуя индивидуальные микробные ассоциации слизистых оболочек, а последние определяют колонизационную резистентность пищеварительного канала и др. органов, сообщающихся с внешней средой.

Пищеварительная система выполняет ряд важнейших функций в организме человека: переваривание и всасывание экзогенных пищевых веществ, продукция и выделение в кровь ряда пептидных гормонов, обладающих как общим, так и местным действием, уча стие в нейрогуморальных процессах, реализуемых через СНС и ПСНС: регуляция метаболизма целого ряда соединений, которая обеспечивается печеночно-кишечной циркуляцией холестерина, желчных пигментов, желчных кислот, расщепление и реабсорбция поступающих из верхних отделов кишечника ферментов – энтерокиназы, щелочной фосфатазы и участие в общей иммунобиологической реактивности и даже общей реактивности организма.

Иммунологическая реактивность определяется тесным взаимодействием иммунокомпетеных образований, ассоциированных с кишечником –ГАЛТ – система, с населяющими его бактериями, вирусами, одноклеточными и многоклеточными паразитами, а также присутствующими в химусе чужеродными макромолекулами с антигенными свойствами, т.н. «экологическими информационными связями».

Наличие микробных ассоциаций существенно отражается на структуре слизистой оболочки тонкой кишки, на скорости обновления эпителиального покрова, на ферментативной активности энтероцитов, на метаболизме азотистых и липидных соединений, витаминном балансе, т.е. определенном наборе информационных связей управления видовой жизнедеятельностью организма, его развитии, управлении его адаптивными механизмами.

Люкей (1982) на примере тонкой кишки выделил 8 экологических ниш, которые заселяют микробные ассоциации: 1- химус просвета кишки – люминальная или полостная флора, 2- пространство между керкринговыми складками, 3- пространство между ворсинками, 4 – крипты, 5 – периматрикс или слизистые покрытия, 6 – пространство между ворсинками, 7 – прикрепление филаментов бактерий к поверхности бактериальной клетки, 8 – персистирование некоторых м/о внутри эпителиальных клеток.

Можно считать, что новорожденный ребенок в течение 10-20 часов внеутробной жизни почти свободен от бактерий – «асептическая фаза». В меконии начинают обнаружиаться молочно-кислый стрептококк, кишечная палочка, количество их быстро нарастает.

Первоначальное микробное заселение организма плода происходит в родовых путях матери. Инфицирование ребенка идет per os, через носоглотку, верхние дыхательные пути, per anum. В полости рта очень скоро оказываются стафилококкми, стрептококки, пневмококки, Bacter. Acidophilus, Bacter. Coli, Bacter. Bifidus, Bacter. perfringens В пищеварительный тракт попадают м/о окружающей среды, в основном аэробные. Эта фаза нарастающей инфекции достигает максимального выражения на 3 день жизни. В первые 3-4 дня фекальная микрофлора ребенка представлена не только лактобактериями, бифидобактериями, но и энтерококками, энтеробактериями различными, дрожжами, стафилококками.

Затем происходит трансформация кишечной флоры, что обычно совпадает с окончательным установлением грудного вскармливания и с появлением нормального стула. К 5-8 дню жизни под влиянием грудного вскармливания формируется микробиоценоз с превалированием асоциации облигатно анаэробных бесспоровых м/о, сужением спектра и снижением доли аэробной ассоциации.

В нормальном стуле у ребенка, получающего только грудное молоко, преобладает анаэробная палочка – бифидумбактерии; коли-бактерии, лактобактерии, ацидофильная палочка и др. находятся в весьма небольшом количестве. Такая кишечная флора остается у грудного ребенка до момента введения прикорма или докорма.

У новорожденного, получавшего с первых дней жизни искусственное или смешанное вскармливание, фаза бактерийного инфицирования происходит быстрее, но последующей трансформации не наступает, и в дальнейшем преобладают колибактерии, ацидофильная палочка, бифидумбактерии энтерококки, находящиеся почти в равных количествах, т.е. находится в состоянии постоянной субинфекции.

Для микробиоценоза детей на грудном вскармливании характерно отсутствие УП энтеробактерии, клостридий, протея, т.е. м\о, осуществляющих протеолиз белков. Отмечается значительное количество дрожжей и дрожжеподобных грибов.

При искусственном вскармливании - рН смещается в щелочную сторону (7, 2-8). Для детей, получавших необогащенные смеси на основе коровьего молока, свойственно снижение бифидофлоры до 10* 8, лактобациллы составляли 10*7 –10*8; бактерии группы кишечных палочек – 10*7-10*8, лактозонегативных штамов – не более 10%; количество стафилококков - 10*4-10*6, однаго коагулазоположительные стафилококки у детей на искусственном вскармливании могут выделяться только эпизодически; энтерококки составляют 10*7-10*8; протей не должен превышать log3, дрожжеподобные грибы также периодически могут выделяться в количестве log3-3, 5; сульфитредуцирующие клостридии не должны обнаруживаться и у детей, получающих искусственное вскармливание.

Биомасса микробов, заселяющих кишечник человека, составляет 5 % его общего веса – 1-1, 5 кг, которые по численности (10 в10 степени) приближаются к суммарному количеству человеческих клеток, составляющего 10 в13 степени. В толстой кишке количество бактерий достигает 10 в 13 степени КОЕ на миллиметр.

Основной облигатной микрофлорой толстой кишки взрослого человека являются полноценная кишечная палочка с выраженными ферментативными свойствами, энтерококки, лактобактерии. Анаэробные виды бактерий составляют 99% нормальной микрофлоры – это бифидобактерии, бактероиды (бесспоровые граммотрицательные палочки).

Сапрофитная флора представлена в основном сапрофитными и эпидермальными стафилококками, энтерококками, нейссериями, дрожжами и др., хотя в определенных ситуациях отдельные их варианты могут вызывать патологические процессы.

В группу УПМ, присутствующих у части детей в норме в фекалиях в редуцированных количествах – не более 10*2 –10*3 КОЕ/г, относятся протей, коагулазоположительный стафилококкк, цитра-ассимилирующие варианты энтеробактерий, дрожжеподобные гриды рода Кандида, гемолитические стрептококки, вейонеллы, спороносные анаэробы.

Т.о., обсемененность слизистой толстого кишечника ребенка определяется восьми-, девятикомпонентными ассоциациями анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов: Bifidobacterium bifidum, B. Longum, B.adolescentis, B breve; Lactobacillus acidofilus, L. Lactis, L casei, L delbrueskii в концентрации 10*8 –10*10/г фекалий; Е coli, Enteerococcus faecalis, Е.faecium, Peptostreptococcus sp. В концентрации 10*7 – 10*8КОЕ/г. В зависимости от характера питания, образа жизни, состояния окружающей среды допускается наличие небольших концентраций (до 10*2 КОЕ/г) других микроорганизмов.

В толстом кишечнике обнаруживаются представители факультативной, УПМ /Ф: бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки (в количестве 10*4 –10*8), бациллы (B.subutis B. Pumilis, B.cereus – аэробные спорообразующие бактерии, C. Perfringens, C.novyi, C. Septicum, C.histoliticum, C. Tetanus, C. Difficile – до 10*3), дрожжи и дрожжеподобные грибы (до 10*2), условно - патогенные энтеробактерии (клебсиеллы, протей, цитробактеры, энтеробактеры, серрации и др.), фузобактерии, эубактерии, катенобактерии.

Клостридии расщепляют белок, накапливаются индол, скатол, т.е. развивается гнилостная диспесия. C. Perfringens, продуцируя активный энтеротоксин, способны обусловить развитие ПТИ. С С.Difficile связывают развитие антибиотикассоциированной диареи, сопровождающейся формированием псевдомембранозного колита у детей, получающих искусственное вскармливание.

Неферментирующие граммотрицательные палочки чаще выявляются как транзиторная флора, т.к. бактерии данной группыотносятся к свободно живущими и легко попадают в кишечник из окружающе среды. Могут являться сапрофитами, возбудителями оппортунистических инфекций (флавобактрии, ацинетобактер, некоторые псевдомонады). Наличие представителей факультативной/ или транзиторной м/ф на слизистых оболочках определяют частичный или полный дисбиоз соответствующей экониши.

Одной из важнейших функций идигенной микрофлоры – участие в формировании колонизационой резистентности. Под колонизационной резистентностью понимают совокупность механизмов, придающих стабильность нормальной м/ф и обеспечивающей предотвращение заселение организма хозяина патогеными либо УПМ.

Состояние микробиоценоза может оцениваться по унифицированной рабочей классификации дисбактериоза, разработанной институтом питания АМН. Выделяют фазы латентного, пускового, ассоциативного дисбиоза

Выделяют 4 фазы в развитии дисбактериоза кишечника: 1 фаза - латентная (снижается на 1-2 порядка количества бифидобактерий, нормальной кишечной палочки до 80%, представители УПМ – в 10, 3), 11 фаза – пусковая (большее снижение бифидобактерий, количество лактобактерии – норма или снижается, появляются лактозонегативные штаммы E. coli, УПМ – до 10*6 (транзиторно)), 111 фаза – агрессии аэробной флоры (повышение количества м/о, обладающих признаками агрессии – гемолизирующие, капсульные м/о (развивается после перенесенной ОКИ, сенсибилизации пищевыми АГ), 1V фаза – ассоциативного дисбиоза.

Рабочая классификация дисбактериоза определяет тип, вид, степень микробиологических изменений (по Блохиной), компенсации клинической симптоматики (по Билибину).

Принципы терапии дисбактериоза кишечника.

Лечение дисбактериоза кишечника проводится комплексно, с учетом основного заболевания, характера клиничесих симптомов и обязательной коррекции нарушений м/ф кишечника.

При дисбактериозе любой степени необходимо проведение коррекции питания, обеспечение его сбаласированности, с учетом возрастных групп, нарушения моторных или секреторных функций пищеваритеьной системы.

При нарушении выработки витаминов или усвоения витаминов, микроэлеметов, макроэлементов, необходимо включать поливитамины с микроэлементами.

Назначение адаптогенов (экстракт элеутерококка, левзеи, женьшеня, эхинацеи) рекомендуется при измененнной нейроэндокринной регуляци, при функциональных нарушениях гастроинтестинального тракта и нарушениях в факторах иммуннологического аспектьа САИР.

Показана фитотерапия, оказывающая антибактериальный, противовоспалительный эффект, регулирующая функциональную активность пищеварительной системы, повышающая защитные силы организма (водные настои трав: ромашки, зверобоя, мелиссы, мяты перечной, шалфея, календулы, тысячелистника, при запорах – слабительные травы, при диарейном синдроме - кора дуба, кожура граната, ольховые шишки). Иммуномодулирующая терапия дисбактериоза осуществляется назначением пробиотиков, содержащих живые бактерии и обладающих иммуногенными свойствами.

В зависимости от степени дисбактериоза проводят заместительную терапию пробиотиками, курсами (1-4), селективную деконтаминацию (пробиотиками – бактисубтил, энтерол, биобактон, бактериофагами, назначают сорбенты), кислотообразующие препараты (хилак-форте, нормазе), другие пребиотики – лизоцим для более стойкого клинико-бактериологического эффекта.

Клиническая эффективность оценивается через 10 дней после окончания лечения, микробиологическая – через месяц.

Профилактику дисбактериоза кишечника у детей необходимо начинать с подготовки беременной женщины к родам, поскольку первичная микробная контаминация ребенка осуществляется в родовых путях матери. Необходимотпроводить профилактику бактериального вагиноза лакто- и бифидосодержащими препаратами (интравагинально) под постоянным контролем гинеколога, проводить лечение кишечного дисбактериоза одновременно. Здоровым женщинам с целью профилактики дисбактериоза вовремя беременности - включать в рацион продукты питания, содержащие много клетчатки – отруби (по 1 ч.л. 2 раза в день), овсяные хлопья, различные салаты с добавлением растительного масла. Рекомендуется пектинсодержащие и регулирующие функцию кишечника ягоды и фрукты (яблоки, клюква, брусника, абрикосы, грейпфрукты, черная смородина), а также соков из них. Ребенку, лицам, ухаживающим, рекомендуются продукты функционального питания («Бифидок», «Вита», «Кисломолочный лактобактерин» и др.). Разработаны адаптированные ацидофильные смеси – «Малютка», «Биолакт адаптированный», «Бифилин», «Бифилайф», старше 6 мес – ацидофильные «Биолакт», «Виталакт», «Крошечка», бифидосодержащие – «Бифилин-М», «Бифилакт молочный».

В осенне-зимний период назначают поливитаминные препараты в комплексе с микроэлементами (Аевит, Пентовит, Пангексавит, Гептавит, Декамевит, Компливит, Юникап, Витрум, Центрум, Дуовит и др.). Два раза в год, весной и осенью рекомендуется бифидумбактерин по 5d 2 раза в день в течение 1 мес или бифидумбактерин-форте по 5 d 2 раза в день – 3 недели.

Ослабленным детям перед вакцинацией и ревакцинацией за 10 дней до и 10 дней после ведения прививки рекомендуется бифидумбактерин по 5d 2 раза в день или бифидумбактерин-форте.