![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Клиническая картина. Симптомы: хронический кашель, выделение мокроты и (или) одышка.
Симптомы: хронический кашель, выделение мокроты и (или) одышка. Оценивая характер и интенсивность курения, необходимо определить индекс курящего человека: количество выкуриваемых сигарет в день умножают на стаж курения (в годах) и делят на 20 (количество сигарет в пачке). Если этот индекс превышает 10 пачка/лет, то его следует считать достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко более 50 мл/сут) и имеет слизистый характер. Образование гнойной мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Присутствие в ней крови может указывать на иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появиться у больного ХОБЛ в результате упорного надсадного кашля. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке и респираторных инфекционных заболеваниях. Мб утренняя головная боль, дневная сонливость и ночная бессонница вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на поздних стадиях заболевания. Губы, собранные «трубочкой», и вынужденное положение свидетельствуют о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивают окраску кожного покрова: центральный серый цианоз обычно служит признаком гипоксемии; обнаруживаемый в это же время акроцианоз обычно возникает вследствие сердечной недостаточности. Следует обязательно определить индекс массы тела: ИМТ < 21 кг/м2 ассоциируют с увеличением смертности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму. Бочкообразная деформация, малоподвижность при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - симптомы тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяют коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких - признаки эмфиземы. Аускультативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции. Так, при эмфиземе дыхание обычно ослабленное везикулярное, а у больных с выраженной бронхиальной обструкцией, как правило, - жесткое. Основной аускультативный симптом в последнем случае - сухие, преимущественно свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, имитации кашля и в положении лежа на спине. При необратимой бронхиальной обструкции преобладают признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце: тоны сердца слышны плохо, но возможно обнаружение акцента II тона над легочной артерией. Можно определить пульсацию в эпигастральной области, связанную с правым желудочком. По мере прогрессирования заболевания возникает диффузный цианоз. В дальнейшем формируется декомпенсированное легочное сердце: увеличиваются размеры печени, возникает пастозность, а затем и отечность голеней и стоп. У пациентов с тяжелым и очень тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Чаще всего обнаруживают смешанную форму заболевания. На этих стадиях: слабость и дисфункция скелетных мышц с потерей мышечной массы, усиливается остеопороз, нарастает дисфункция эндотелия, повышающая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно ярко нервнопсихические нарушения (депрессия, нарушение памяти, сна), усугубляющиеся тканевой гипоксией и малоподвижным образом жизни, выражены у больных III и IV стадией заболевания. Оценивают следующие основные показатели: ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно). Пикфлоуметрия (ПСВ - определение объема пиковой скорости выдоха) - для оценки эффективности проводимого лечения, для определения группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов Бронходилатационный тест выполняют при первичном обследовании, а также при динамическом наблюдении. Тест проводят с короткодействующими ингаляционными бронхолитиками: β 2-агонистами и М-холинолитиками. После назначения этих препаратов оценивают изменение величины ОФВ1. Бронхиальную обструкцию считают обратимой, если прирост ОФВ1 составляет > 15% должного показателя. Рентгенография органов грудной клетки помогает диагностировать эмфизему, но ее более уточненную характеристику может дать только Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов, а также помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими бронхообструктивными заболеваниями, в первую очередь - с раком бронхов. ЭКГ обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. При возникновении иных изменений она позволяет установить кардиальное происхождение респираторных симптомов. ЭхоКГ помогает обнаружить и оценить признаки и степень выраженности легочной гипертензии, а также дисфункции правых (а при существовании изменений - и левых) отделов сердца. Проба с физической нагрузкой. Ее проводят в тех случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1 для контроля за эффективностью проводимого лечения и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению тесту с 6-минутной ходьбой В клиническом анализе крови при обострении заболевания обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром: повышается число эритроцитов, увеличивается концентрация гемоглобина, снижается СОЭ, повышаются гематокрит и вязкость крови. Исследование мокроты (цитологический анализ) дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Окраска по Граму дает возможность для ориентировочного определения групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя. Более детальную информацию об особенностях последнего получают при бактериологическом исследовании мокроты. Пульс-оксиметрия позволяет измерить и контролировать насыщение крови кислородом
(15)Диагностика пневмоний. Медикаментозная терапия. Показания к госпитализации. Критерии выздоровления. Исход. Прогноз.
|