Гнойные заболевания железистых органов.

Гидраденит - это воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком.

Среди факторов, способствующих развитию гидрааденита, являются загрязнение кожных покровов вследствие несоблюдения гигиенических норм, их травматизация, повышенная потливость, снижение защитных сил организма.

Данная патология чаще всего развивается в подмышечных областях, реже в перианальной зоне. На месте внедрения инфекции через широкое устье апокриновой железы возникает очаг серозного воспаления до 1, 0-1, 5 см, который при прогрессирующем течении увеличивается до 2-3 см, сопровождается некрозом железы и окружающей клетчатки с формированием небольшого гнойника, который прорывается наружу. Клинически заболевание проявляется в большинстве своем местными симптомами и характеризуется умеренными болями в подмышечной области, усиливающимися при движении рукой, появлением болезненного узелка с гиперемией кожи над ним, который через 3-4 дня увеличивается, приобретает синюшно-багровый цвет, появляется флюктуация, свидетельствующая об абсцедировании гидрааденита.

Редко ограничивается поражением одной железы и характеризуется рецедивирующим течением.

В ряде случаев при длительном рецидивирующем течении заболевания может развиться целлюлит и фиброз подмышечной клетчатки с ограничением функции плечевого сустава.

Лечение:

ü В серозно-инфильтративной стадии проводится консервативное лечение, которое направлено непосредственно на очаг воспаления (антибиотикотерапия, повязка с антисептиками, физиолечение и др.) и предупреждение контаминации других потовых желез (удаление волос и протирание кожи 70⁰ спиртом, хлоргексидином, формалином, УФО).

ü В стадии гнойно-некротического воспаления показана операция, которая выполняется под местным обезболиванием, заключается во вскрытии гнойника, промывании раны 3% Н₂О₂, другими антисептиками и дренировании, чаще всего, полоской из перчаточной резины.

Паротит - это воспаление околоушной слюнной железы. Заболевание чаще вызывается стафилококком, хотя в качестве этиологического фактора может выступить весь спектр богатой микробной флоры, обитающей в ротовой полости в виде моно- или ассоциации различных микробов.

Инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливации. В норме наряду с тем, что слюна обладает антисептическими свойствами, она смывает инфекцию в слюнном протоке, не позволяя ей подняться вверх по протоковой системе. Реже инфицирование околоушной железы может произойти лимфо- или гематогенным путем.

Клинически паротит проявляется симптомами инфекционного токсикоза, особенно резко выраженного при флегмонозной и гангренозной его формах. Больных беспокоят боли в области пораженной железы, затруднение жевания, ограничение или невозможность открыть рот из-за резкой болезненности и отека, сглаженность носогубной складки и смещение ротовой стомы в здоровую сторону вследствие пареза лицевого нерва. Область околоушной железы увеличена в объеме, цвет кожи вначале не изменен, но по мере выхода воспаления за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия. Пальпация железы резко болезненна, на поздней стадии определяется флюктуация. В отличие от эпидемического паротита, который наблюдается в детском возрасте и процесс бывает двухсторонним, данная патология чаще всего носит односторонний характер, преимущественно у лиц старших возрастных групп.

Лечение:

ü В серозно-инфильтративной стадии паротит подлежит консервативному лечению. Для этого назначаются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, местно компрессы полуспиртовые, с антисептиками, УВЧ, санация ротовой полости и стимуляция саливации (ломтик лимона, кислый морс и др.).

ü Гнойно-некротическая стадия лечится хирургически. Оперативное вмешательство должно производиться с учетом топографии лицевого нерва и распространенности процесса. Типичный разрез для вскрытия абсцесса, когда поражена лишь часть околоушной слюнной железы, выполняется на 1 см ниже мочки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрапертуре производят второй разрез по ходу линии, проведенной от мочки уха до крыла носа.

Мастит – см. заболевания МЖ

38.Острые гнойные заболевания лимфатической системы (лимфангит, лимфаденит, рожа, эризипелоид), кровесносных сосудов (флебит, тромбофлебит, артериит), пальцев и кисти (панариций, тендовагинит, абсцесс и флегмона кисти). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Рожа или эризипелис - это острая хирургическая инфекция кожи, вызванная стрептококком, чаще бета-гемолитическим, в основе которой лежит капиллярный лимфангиит.

Стрептококки через маленькие трещины или раны проникают в лимфатические щели кожи и капилляры, там скапливаются и размножаются, вызывая острое экссудативное поверхностное прогрессирующее воспаление, включая дерму. В воспалительный процесс вовлекаются кровеносные капилляры, что ведет к их резкому расширению, переполнению кровью, чем обусловлена яркая гиперемия кожи, характерная для рожистого воспаления. Вокруг лимфатических сосудов наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, отек, при бурном экссудативном процессе наблюдается скопление экссудата на границе дермы и эпидермиса с образованием булл (пузырей), содержащих серозную, реже серозно-геморрагическую или серозно-гнойную жидкость. Стрептококки, как правило, преимущественно скапливаются на периферии очага воспаления. При проникновении стрептококка в подкожную клетчатку, что бывает относительно редко, может развиться флегмонозная форма воспаления, а в случае тромбоза сосудов кожи развивается гангренозный процесс.

В клиническом течении рожи можно выделить ряд периодов.

Рожа, как многие другие воспалительные заболевания, имеет инкубационный период, который продолжается от 1 до 3 суток, после которого наступает собственно период острого рожистого воспаления или период разгара заболевания, который продолжается в течение 8-10 суток, реже - до 2-3 недель. Третий период - период выздоровления, наступает спустя 2-4 недели с момента заболевания.

Наряду с этим выделяют ползучую рожу, когда воспалительный процесс распространяется во все стороны от основного очага и мигрирующую рожу, когда появляются новые очаги без видимой связи с основным.

Клиника: В зависимости от клинических проявлений можно выделить 4 формы рожистого воспаления - эритематозную, буллезную, флегмонозную и некротическую рожу. В клинической практике наиболее часто встречается эритематозная форма рожи.

Начало рожи чаще всего характеризуется высокой температурой, потрясающим ознобом, головной болью, учащением пульса, гиперлейкоцитозом, ускоренной СОЭ. Иногда может наблюдаться возбуждение, бред, менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, рвота, судороги и др.).

1) Эритематозная рожа: обширное яркое четко ограниченное красное пятно, в зоне которого беспокоит чувство жжения, боль и напряжение тканей. Кожа в зоне поражения отечна. Там, где подкожная клетчатка особенно рыхлая, например на мошонке, половых губах, веках отек может быть резко выраженным. По краю болезненного отека обычно видна зигзагоподобной формы граница со здоровыми тканями наподобие “языков пламени” или “границы географической карты”. При пальпации кожа горячая, болезненная, тестоватой консистенции.

2) При буллезной роже на фоне резко выраженной гиперемии и отека появляются пузыри с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным содержимым.

3) В случае флегмонозной рожи - признаки с очагами размягчения и флюктуации.

4) Гангренозная рожа - некроз кожи, чаще всего передне-внутренней поверхности голени, век, половых губ, мошонки (гангрена Фуринье).

Лечение рожи должно включать в себя общую и местную терапию. Больные подлежат госпитализации и изоляции в отдельные палаты из-за их контагинозности. Им обеспечивается постельный режим, детоксикационная терапия, антибиотикотерапия, в частности полусинтетические пенициллины до 2-3 г в сутки, или производные цефалоспориновой кислоты. Антибиотики целесообразно сочетать с сульфаниламидами (сульфадиметоксин, сульфацил и др.), нитрафуранами (фурадонин, фурагин и др.).

При флегмонозной роже применяется широкое вскрытие флегмоны, а гангренозной - некрэктомия с послеоперационным ведением согласно принципов лечения гнойной раны.

Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета, наоборот, небольшая травма, переохлаждение и другие факторы могут вызвать рецидив заболевания. Рецидив рожи может быть ранним (7-14 дней) или поздним (2-3 месяца). Часто рецидивирующая рожа может протекать без интоксикации по типу привычной рожи.

Учитывая высокий риск рецидива заболевания большое значение имеет профилактика рожи. Для этого необходимо устранить неблагоприятные условия труда, причины, ведущие к снижению резистентности организма, проведение профилактических курсов антибиотикотерапии весной и осенью (Бициллин-5 - 1, 5 млн. ед. однократно или ампициллин 500 тыс.х4 р. в течение 5-7 дней. Можно цепарин 500 тыс.х 4 р. - 5-7 дней). Следует отметить, что качественное лечение острого приступа рожи с использованием высокоэффективных антибиотиков также играет важную профилактическую роль.

Эризипелоид - это острое воспаление кожи, вызываемое палочкой свиной рожи (Erysipelothrix rhusiopathiae), которое чаще всего наблюдается у мясников, домохозяек, поваров, охотников и других лиц, кто имеет контакт с животными. Заболевание проявляется поражением пальцев рук, реже носа, щек, шеи, где появляется покраснение кожи наподобие рожистого воспаления. Контаминация происходит экзогенным путем, когда через малейшие повреждения кожи инфекция попадает внутрь и ведет к появлению багровой окраски кожи, небольшого отека без лихорадки и общих расстройств. Больных беспокоят зуд, жжение при наличии умеренной или отсутствии боли. Инкубационный период длиннее, чем при роже и соответствует 2-8 суток. Обычно в процесс вовлекается один палец, хотя иногда может наблюдаться поражение соседних пальцев и лимфангиит. Воспалительный процесс, как правило, продолжается в течение 3-7 дней. В ряде случаев наблюдается рецидив заболевания, который может существовать длительно - более 3-4 недель, а в некоторых случаях тянуться годами и вести к развитию целлюлита, хронических артритов пораженного пальца.

Лечение эризипелоида заключается в создании покоя с помощью шинирования пальца или кисти, назначение полусинтетических пенициллинов, УФО, асептическая повязка и другие мероприятия, которые применяются для лечения истинной рожи человека.

Эризипелоид также как и рожа не оставляет иммунитета, более того, после него происходит сенсибилизация, ведущая к рецидивам, требующая профилактического лечения и исключения профессиональных факторов, ведущих к его появлению. Хронический эризипелоид относится к профессиональным заболеваниям.

Лимфангит – см. болезни лимфатической системы

Гнойный артериит - это гнойное воспаление стенки артерии. В связи с тем, что артериальные стенки значительно толще венозных и они более стойки к инфекции, эта патология встречается достаточно редко. Однако в случае продолжительного нахождения артериального сосуда в гнойной полости может возникнуть гнойный артериит с оррозией сосуда и развития опасного для жизни артериального кровотечения. В этом случае хирургу приходится решать две сложные задачи - остановку кровотечения и купирование гнойного очага.

Флебит - воспаление венозной стенки. В большинстве случаев флебит возникает контактным путем вследствие распространения инфекции снаружи, чаще всего из пораженных лимфатических сосудов. Как самостоятельное заболевание флебит наблюдается на месте пункции или катетеризации вены, особенно в случае инфузии концентрированных инфузионных сред. Характеризуется появлением припухлости и болезненности по ходу вены, которая пальпируется в виде плотного болезненного тяжа, в ряде случаев в зоне воспаления венозной стенки формируется тромб и вместо флебита развивается тромбофлебит.

Лечение заключается в устранении причины воспаления сосуда (прекращение в/венных инфузий, удаление катетера, устранение первичного очага инфекции), покой, полуспиртовые и другие антисептические компрессы, в показанных случаях антибактериальное лечение.

Тромбофлебит - это воспаление венозной стенки с образованием тромба. Этиологией тромбофлебита чаще всего является кокковая и реже другая флора, которая контаминирует венозную стенку из эндогенного или экзогенного источника инфекции.

Поражаются чаще всего варикозные вены и вены, которые использовались для введения лекарств или подверглись травме вследствие других причин. В подавляющем большинстве случаев данной патологией поражаются вены нижних конечностей, которая наблюдается преимущественно у женщин старших возрастных групп, у которых исходно имеются благоприятные условия для развития тромбофлебита, а именно изменения сосудистой стенки, гиперкоагуляция и замедление кровотока.

Спонтанные и мигрирующие тромбофлебиты поверхностных вен наблюдаются у молодых людей при болезни Бюргера, злокачественных новообразований, полиартрите и др.

В зависимости от того, какие вены вовлечены в воспалительный процесс и какого он характера различают поверхностный и глубокий, серозный и гнойный тромбофлебит. При остром поверхностном тромбофлебите больные жалуются на боли по ходу пораженной вены, усиливающиеся при ходьбе, наличие болезненных узлов в зоне тромбоза и умеренного отека конечности. Объективно определяется гиперемия кожи и болезненность при пальпации, наличие инфильтрата в зоне поражения и расширение вен дистальнее очага поражения. Общее состояние больных средней тяжести, признаки интоксикации умеренно выраженные.

При гнойном тромбофлебите поверхностных вен симптомы инфекционного токсикоза резко выраженные, отмечается гипертермия, гектическая лихорадка, лейкоцитоз. В очаге поражения определяются резко выраженные все местные признаки воспаления, обширные болезненные инфильтраты по ходу вен с размягчением в центре, регионарный лимфаденит.

Тромбофлебит глубоких вен имеет более тяжелую клиническую картину, проявляется тупыми болями распирающего характера, увеличением объема конечности, за счет отека ниже уровня поражения, усилением болей при ходьбе и сокращении соответствующих мышц, наличии соответствующей болезненности по ходу сосудисто-нервного пучка. Общее состояние больных более заметно страдает при глубоком тромбофлебите. Особенно тяжелое оно бывает при глубоком гнойном тромбофлебите и проявляется выраженным инфекционным токсикозом, наличием резко болезненного глубокого воспалительного инфильтрата. Особенно тяжелое состояние больных развивается при тромбозе подвздошных вен. Если тромбофлебит подвздошных вен сопровождается стойким спазмом артерий, то это состояние в клинике называется бледной флегмазией. Для нее характерно наличие интенсивных распирающих болей в конечности, постоянно нарастающих, конечность бледная с мраморным рисунком, холодная, пульс на стопных артериях отсутствует, может развиться ишемическая контрактура. Среди общих проявлений отмечаются выраженные нарушения центральной гемодинамики с падением АД, ЦВД, тахикардией, одышкой, явлениями печеночно-почечной недостаточности, олигурией или даже анурией.

Синяя флегмазия: В результате этого происходит резкое расстройство гемодинамики, из-за полного прекращения оттока крови при сохраненном притоке, кровь депонируется в конечности, нарастает резкий ее отек, кожа синюшно-багрового цвета, со временем происходит сдавление и спазм артерий, их тромбоз с развитием некроза участков кожи, пальцев, мышц и появлением гнилостной флегмоны. Состояние больных крайне тяжелое из-за развития болевого, гемодинамического и интоксикационного шока.

Бледная и синяя флегмозия довольно часто ведет к гибели больного. Лечение больного тромбофлебитом во многом зависит от характера воспаления, какие поражены сосуды: поверхностные или глубокие, уровня их поражения.

Простой поверхностный тромбофлебит, как правило, подлежит консервативному лечению в условиях хирургического стационара. Больному назначают постельный режим, возвышенное положение ноги (используют шину Белера), антибиотики, антикоагулянты непрямого действия, дезагреганты. Местно компрессы с гепариновой мазью, мазью Вишневского, полуспиртовые и др. Весьма эффективным способом лечения, который в последнее время, к сожалению, используется все реже, является использование пиявок (гиррудотерапия). В стадии стихания воспаления показаны физиопроцедуры (аппликации озокерита, парафин, ионофорез, УВЧ и др.).

Оперативное лечение показано при восходящем тромбофлебите по большой подкожной вене и угрозе перехода на глубокие сосуды (выполняется перевязка вены выше тромбоза без или с иссечением пораженной вены), наличии гнойного тромбофлебита (вскрытие, санация и дренирование флегмоны), при наличии варикозного расширения вен, частичном или полном стихании воспаления (выполняется флебэктомия).

При тромбофлебите глубоких вен лечение также начинается с консервативных мероприят ий, которое заключается в строгом постельном режиме, назначении фибринолитических средств (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, целиаза и др.), особенно в случае илеофеморального тромбоза, антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарид и др.), а затем непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.), дезагреганты и препараты реологического действия (реополиглюкин, реоглюман, полифер, трентал, аспирин и др.), мочегонные (лазикс, фуросемид и др.), антибиотики и антисептики. При положительном эффекте лечения спустя 2 недели проводится реабилитационное лечение, преимущественно с использованием физиотерапевтических средств. Основная цель лечения - реканализация тромбированных глубоких вен и восстановление их проходимости. С целью увеличения кровотока по глубоким венам и профилактики вторичного варикоза поверхностных вен показано эластическое бинтование конечности или ношение эластического чулка. При неполном восстановлении проходимости глубоких вен развивается посттромбофлебитический синдром, проявляющийся индуративным отеком конечности, усиливающимся к вечеру, целлюлитом, гиперпигментацией и трофическими язвами.

Оперативное лечение глубокого тромбофлебита целесообразно на ранней стадии заболевания, в случае илеофеморального тромбоза, бледной и синей флегмазии и гнойном тромбофлебите. В первых 2-х случаях выполняется тромбэктомия, в последнем - вскрытие абсцесса. Учитывая высокий риск ретромбоза вен в ряде случаев отдается предпочтение фибринолитической терапии.

39. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, тендовагинит, абсцесс и флегмона кисти). Этиология, клиника, диагностика, лечение.