![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Классификация. - препилорический отдел желудка,
1. По локализации: - прекардиальный, - субкардиальный, - препилорический отдел желудка, - луковица 12-перстной кишки. 2. По стадиям: - предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит В); - язва. 3. По фазе: - обострение, - затихающее обострение, ремиссия. 4. По кислотности: - с повышенной, - нормальной, - пониженной, - с ахлоргидрией. 5. По возрасту заболевания: - юношеские, - пожилого возраста. 6. По осложнениям: - кровотечение, - перфорация, - перивисцерит, - стеноз, - малигнизация, - пенетрация.
Признаки предъязвенного состояния при медиогастральной язве: 1. Хронический гастрит, особенно с нормальной или повышенной секрецией, особенно в возрасте 35-40 лет. 2. Выраженность и нарастание болевого синдрома. 3. Рвота кислым содержимым и изжога, после рвоты боли стихают. Признаки предъязвенного состояния при язве 12-перстной кишки: 1. Язвенный наследственный анамнез. Чаще это молодые (до 35-40 лет), худощавые, с вегетативной лабильностью. 2. Выраженный диспептический синдром, изжога (иногда предшествует за 1-2 года). Провоцируется жирнй, соленой пищей, сухоедением. Через 1-2 часа после еды появляются боли, может быть болезненность при пальпации, в соке повышен уровень кислотности. Рентгенологически для предъязвенного состояния определяется: моторно-эвукуаторная дисфункция, пилороспазм; может быть деформация, которая исчезает после введения атропина. При ФГС нередко эрозии, признаки гастрита, нарушение функции привратникового жома (спазм или зияние).
Клиника:
Клиника разнообразна и во многом определяется локализацией язвы. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возникают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком, здесь определяется положительный симптом Менделя. Боли ноющие, тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой кривизны боли в эпигастрии и четкий ритма: через 15-60 мин. после еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и " голодные боли", секреторная функция желудка при этом повышена. Наиболее склонны к проффузным кровотечениям. Главнейшим симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли поздние (через 1.5-3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подложечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные болим с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обострения болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из диспептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Характерна склонность к запорам, сезонный характер обострений (весной и осенью). Язык обычно наложен белым налетом. Повышена секреторная и моторная функция желудка. Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40-60 мин. появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1.5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается рвота и упорная изжога. Купируют боли триган, спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики. Также помогает грелка, следы после нее (пигментация кожи живота) указывают на язвенную болезнь. Дополнительная молочная железа у мужчин - генетический маркер явенной болезни. Б. Диспептические явления: 1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды наиболее характерна для 12-перстной. Рефлюкс-эзофагит. 2. Отрыжка. Более характерна для язвы желудка, чаще воздухом. Тухлым - признак стеноза. 3. Тошнота (для антральных язв). 4. Рвота - при функциональном или органическом стенозе привратника. При неосложненных язвах - редкое. 5. Обычно сохранен или повышен аппетит, особенно при язве 12-перстной кишки, но есть стеофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей. Функции кишечника: Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-перстной кишки, " овечий" стул, спастическая дискинезия толстого кишечника. Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность - при язве 12-перстной кишки. При сборе анамнеза следует учитывать: Длительность заболевания с появлением болей, изжоги и всех остальных признаков, когда была обнаружена " ниша" - рентгенологически ил на ФГС, частоты и длительность обострений, сезонность. ЧЕМ купируется, спросить про черный стул и другие осложнения. Чем и как лечился, наследственность, последнее обострение, с чем было ывязано, регулярность приема пищи, посещение столовых, оценить сохранность зубов. Стрессовые состояния, посменная работа, командировки и пр. Курение, алкоголизм. Из профессиональных вредностей - СВЧ, вибрация, горячий цех. Служба в армии.
Объективно: Худощавые, астеничные - язва 12-перстной кишки. Снижение веса не всегда характерно. Если край языка острый, сосочки гипетрофированы - повышена секреция соляной кислоты, налет - гастрит, может быть холецистит. Если язык рыхлый, со следами зубов - снижение секреции соляной кислоты. Втянутый, болезненный живот – при перивисцерите, перигастрите, перидуодените, пенетрации. Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.
Лабораторные методы диагностики
1. В клиническом анализе крови можно найти гиперхромную анемию, но может быть и наоборот замедление СОЭ (луковица 12-перстной). Часто может быть эритроцитоз. 2. Кал на реакцию Грегерсена. Если ++++, то предупредить эндоскописта перед ФГС или вообще не делать, так как опасно. 3. Изучение кислотообразующей функции жулудка. Оценивается натощак и при различной модуляции кислотообразовательной функции. - Беззондовый метод (ацидотест). Таблетки перорально, они взаимодействуют с соляной кислотой, изменяются, выводятся с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве соляной кислоты. Метод очень грубый, применяется тогда, когда невозможно исрользовать зондирование или для скрининга населения. - Метод Лепорского. Оценивается объем секреции натощак (в норме 20-40 мл). Оценивается качественный состав тощаковой функции: 20-30 ммоль/литр норма общей кислотности, до 15 – свободная кислотность. Если свободная кислотность равна нулю – присутствие молочной кисллоты, возможна опухоль. Затем проводится стимуляция: капустный отвар, кофеин, раствор спирта (5%), мясной бульон. объем завтрака 200 мл, через 25 минут изучается объем желудочного содержимого (остаток) - в норме 60-80 мл, затем каждые 15 минут в отдельную порцию. Объем за последующий час – часовое напряжение. Общая кислотность 40-60, свободная 20-40 -норма. Оценка типа секреции. Когда максимальная возбудимый или тормозной тп секреции. - Парентеральная стимуляция с гистамином (будет чуство жара. гипотония. Осторожно при гипертонической болезни, ИБС, бронхиальной астме). Критерием является дебит/час соляной кислоты - объем кислоты, вырабатыаемой за час. Далее оценивается базальная секреция - 1, 5-5, 5. Вводится гистамин 0, 1 мл на 10 кг массы тела. Через 1 час объем должен быть 9-14 ммоль/час. Максимальная секреция оценивается с максимальной дозой гистамина (дольше в 4 раза) - через 1 час объем 16-24 ммоль/час. Лучше вместо гистамина использовать пентагастрин. - рН-метрия - ищмернеие кислотности епосредственно в желудке с помощью зонда с датчиками. рН измерфют натощак в теле и антральном отделе (6-7). В норме в антральном отделе после введения гистамина 4-7. 2. Оценка протеолитической функции желудочного сока. В желудок погружают зонд с субстратом. Через сутки зонд извлекается и изучают изменения. 3. Рентгенологические изменения: - " ниша" - доступность верификации не менее 2 мм. - конвергенция. - кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. - рубцовые деформации. Косвенные признаки: - чрезмерная перистальтика желудка, - втяжения по большой кривизне - симптом " пальца". Локальная болезненность при пальпации. Рентгенологически локализация язвы 12-перстной кишки обнаруживается чаще п на передней и задней стенках луковицы. Подготовка по Гуревичу: Проводится если есть отек слизистой оболочки желудка. 1 грамм амидопирина растворяют в стакане воды, добавляют 300 мг анестезина - 3 раза в день. Адреналина 0, 1% 20 капель - разбавить и выпить. курс - 4-5 дней. Обязательно ФГС. Абсолютным показанием является снижение секреции, ахилия и подозрение на язву. Производят биопсию. Противопоказания - ИБС, варикозные вены пищевода, дивертикулы пищевода, бронхиальная астма, недавнее кровотечение. Особенности язвенной болезни у старикой. Если язва формипуется старше 40-50 лет, то необходимо исключить атеросклероз мезентериальных сосудов. Течение стертое, нет болевых ошэщущений, диспептических расстройств. Часто сочетается со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющийся при тяжелой работе, у больных имеется атеросклероз мезентериальных сосудов и аорты.
|