Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Причины, дифдиагностика. Лечение.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это кровотечение, не связанное с органическим поражением органов, принимающих участие в меструальном цикле.

Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующейановуляции у женщин репродуктивного возраста возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы.

Причины ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет): аборты, болезни эндокринных желез (Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), нейро-эндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, эмоционально-психические стрессы, прием лекарственных препаратов (нейролептиков).

Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде:

● связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь;

● вследствие инфекции — цервициты, эндометриты;

● доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутреннийэндометриоз;

● предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома);

● системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени.

· Угрожающий и начинающийся самопроизвольный аборт может сопровождаться длительными мажущимися кровянистыми выделениями из половых путей и внешне напоминать ДМК.Нарушенная внематочная беременность также сопровождается мажущимися темно-кровянистыми выделениями из влагалища. Тем не менее при внематочной беременности всегда имеется болевой синдром, полностью отсутствующий при, ДМК. При нарушенной внематочной беременности имеются признаки беременности, при ДМК же они отсутствуют. При влагалищном исследовании у больных с нарушенной трубной беременностью выявляются патологические изменения со стороны маточной, трубы (увеличение размеров, характерная тестоватая консистенция, болезненность при пальпации и пр.). Эти симптомы при ДМК отсутствуют.

· Дифференциальной диагностике миомы матки небольших размеров и ДМК. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что при ДМК нередко выявляется увеличение размеров матки за счет длительного воздействия эстрогенов на миометрий и кистозное изменение яичника, нередко наблюдающееся при миоме матки. Кроме того, у 1/3 больных миомой матки наблюдается гиперплазия эндиметрия. Необходимо иметь в виду, что для миомы наиболее характерна неровная, бугристая поверхность матки за счет субсерозно и интрамурально расположенных узлов опухоли, а при ДМК поверхность увеличенной в размерах матки обычно бывает гладкой. Диагноз облегчается при ультразвуковом исследовании больной, позволяющем выявить узлы опухоли различной локализации.

· Рак тела матки диагностируется главным образом на основании изучения биоптата, полученного при выскабливании эндометрия. При раке матки увеличение размеров органа наблюдается сравнительно редко. Если этот признак имеется, то речь идет об инфильтрации раковыми клетками миометрий (II стадия рака, маточный вариант). Рак шейки матки (влагалищной части) легко обнаружить при исследовании шейки с помощью влагалищных зеркал и при кольпоскопическом исследовании. Диагноз подтверждается прицельной биопсией. Диагностика рака первикального канала обычно осуществляется при гистологическом исследовании соскоба, полученного при раздельном диагностическом выскабливании матки по поводу маточного кровотечения.

Тактика ведения (лечение):

1. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и полости матки с гистологическим исследованием соскоба (операция лечебно-диагностического характера)

2. гемостатическая и противоанемическая терапия

Лечение: гемостаз осуществляется только хирургическим путем, дальнейшая тактика определяется возрастом больной, сопутствующими гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями.

Показания к оперативному лечению:

а) сочетание ДМК с рецидивирующей, аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия

б) сочетание ДМК с узловатой формой эндометриоза матки (аденомиоз)

в) подслизистая миома матки

г) опухоль яичников

д) аденокарцинома эндометрия

При противопоказаниях к гормональному и оперативному лечению в последние годы успешно применяется резекция (облация) эндометрия под контролем гистероскопа и криодеструкция эндометрия жидким азотом. Аменорея наступает через 2-3 месяца.