![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
до п.2.2 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій, що сталися в органах і підрозділах системи МВС України ⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8
Форма Н-1* ЗАТВЕРДЖУЮ
керівника підрозділу) “____”______________ 200р. (печатка підрозділу) АКТ №_____ про нещасний випадок (у тому числі поранення)
(число, місяць, рік,
2. Підрозділ, працівником якого є потерпілий
2.1. Адреса підрозділу, працівником якого є потерпілий
2.2. Орган, до сфери управління якого належить підрозділ
3. Відомості про потерпілого: 3.1. Стать: чоловіча, жіноча
3.3. Посада, військове, спеціальне звання
3.5. Стаж роботи за посадою
4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
4.2. Проведення інструктажів: 4.2.1. Вступного
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік)
4.3. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок
5. Проходження медоглядів:
(число, місяць, рік)
(число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
7. Причини нещасного випадку
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, зброя, засоби індивідуального захисту, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
10. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння
11. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)
13. Заходи, спрямовані на усунення причин нещасного випадку:
Голова комісії ____________ _________ __________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) Члени комісії: _____________ _________ __________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) ____________ _________ __________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище) _____________ _________ __________________ (посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
" ___" _______________ 200__ р.
|