Недопустить развития рака на ранних стадиях или с предраковыми заболеваниями. Лекция.

Снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями, как известно, достигается в первую очередь первичной профилактикой. Снижение же смертности происходит в результате уменьшения заболеваемости, а также улучшения выживаемости, что в свою очередь может быть результатом усовершенствования методов диагностики и лечения. Таким образом, система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, на уменьшение смертности от рака, увеличение числа выздоровевших и обеспечение им полноценной жизни составляет основу концепции

вторичной профилактики рака. Инструментом решения таких задач является активное выявление больных предопухолевыми и опухолевыми (на начальных стадиях) заболеваниями. Такая практика принципиально отличается от понятия«ранняя диагностика» (на уровне 0—la стадии) или «своевременная диагностика» (на уровне 16—II стадии), когда больной самостоятельно обращается за медицин­ской помощью. Вопросы организации активного выявления онкологических больных являются, несомненно, одной из главных задач здравоохранения и заняли важное место среди других разрабатываемых проблем противораковой борьбы.

Скрининг предраковых заболеваний и раннего рака

В основу активного выявления больных на стадии предрака или раннего рака положен принцип скрининга - разделение всей популяции на предположительно больных и здоровых проста и привлекательна, однако практическое ее применение встречается с рядом трудностей. Под эгидой ВОЗ сформулированы рекомендации для проведения программ скрининга. УСЛОВИЯ:

• заболевание, как предмет поиска, должно быть важной проблемой здравоохранения, т.е. заболеваемость и смертность от него должны быть достаточно высокими: преклиническая латентная фаза такого заболевания соответствует биологически менее агрессивному периоду развития опухоли, когда лечение наиболее эффективно:

• скрининговый тест должен быть простым и безопасным в применении и способным выявлять заболевание в преклинической фазе;

• должны существовать все условия для уточняющей диагностики заподозренного при скрининге заболевания и применения эффективного метода терапии;

• ожидаемые выгоды программы скрининга (сокращение смертности для выявленных больных) должны превышать возможное неудобство, риск или прямой ущерб для здоровой части скринируемых;

• программы скрининга должны планироваться как долгосрочные программы с

их полным материальным обеспечением.

Вторичная профилактика рака путем скрининга населения предполагает выявление злокачественной опухоли до появления симптомов болезни) на доклинической стадии. Считается, то ценность преклинической диагностики заключается в том, что опухоль диагностируется в локализованной стадии с большей вероятностью излечения. Дополнительными доводами служат также менее сложное и менее дорогое печение, меньшая травматизация и лучшее качество жизни.

Оценки скрининг-теста с достаточной степенью точности основана на таких критериях, как чувствительность, специфичность и прогностическое значение.

Чувствительность теста указывает на его способность выявить лиц, действительно имеющих заболевание, и определяется отношением числа больных с истинно положительным результатом теста ко всем больным в популяции:

число больных,

классифицируемых как больные

чувствительность = ------------------------------------------------

общая численность больных

Специфичность теста указывает на возможность того, что здоровый будет классифицирован как здоровый и выражается отношением числа отрицательных результатов теста (т.е. классифицируемых как здоровые) ко всем здоровым в популяции:

число здоровых,

классифицируемых как здоровые

специфичность = ---------------------------------------------------

общее количество здоровых

Лица, для которых значение теста находится за пороговой точкой К, классифицируются как больные. Если принять площадь каж­дого из обоих графиков за 100%, левая часть верхнего будет соответствовать специфичности, а правая часть нижнего - чувствительности. Ужесточение требо­

ваний к точности разделения лиц, то есть, сдвиг К влево, приведет к снижению чувствительности и повышению специфичности. Перемещение пороговой точки К в противоположном направлении повысит чувствительность и снизит специ­фичность. При этом нетрудно заметить, что могут встречаться два типа ошибок. Некоторые здоровые лица ошибочно классифицируются как больные (ложные положительные), а некоторые больные - как здоровые (ложные отрицательные).

Прогностическое значение теста является отношением истинно положительных его результатов (больных) ко всем лицам в популяции с положительным значением теста. Оно указывает, с какой долей вероятности лица с положительным значением теста действительно имеют искомое заболевание.

Но самой сложной является оценка эффективности скрининга. В настоящее время метод исторического контроля практически оставлен из-за невозможности достаточно надежного контроля «мешающих факторов», таких, как естественное колебание показателей заболеваемости и смертности, степень участия населения в программе, совершенствование диагностики и печения и др. Также редко применяется метод географического сравнения, иногда называемый квазиэкспериментальным.

Более объективным критерием для определения эффективности скрининга служит показатель смертности, отражающий число умерших в единицу времени на стандартную популяцию 10". Допускается также возможность сравнения опытной и контрольной групп по показателю запущенности (его еще рассматривают как суррогат оценки по смертности).Однако среди вариантов оценки программ скрининга наиболее надежным и перспективным является метод рандомизированного контролируемого исследования (индивидуального или группового). Необходимым условием его проведения и обеспечения достоверности полученных результатов является распределение исследуемых на опытную и контрольную группы по принципу случайной подборки. Классическим примером индивидуальной рандомизации в популяционном исследовании по скринингу рака молочной железы является проект Большого Нью-Йорка. Сравнение показателей смертности в обеих группах показало сокращение смертности в опытной группе для женщин старше 50 пет более чем на 25%.

Селективный скрининг, главное назначение которого - формирование группы лиц (групп

повышенного риска развития опухолей), среди которых возможны более частые по сравнению с остальным контингентом находки онкологической патологии. Оптимальным вариантом селективного скрининга считается анкетирование, когда для первичного отбора населением заполняются анкеты, в которых даются ответы на вопросы о наличии симптомов заболеваний и достоверно известных факторов, ведущих к развитию рака. Последующий анализ анкет позволяет сформировать из обследуемых группы риска и тем самым существенно снизить затраты на проведение широких профосмотров населения Необходимое условие эффективного анкетирования - рационально составленные и тщательно тестированные, простые и удобные в работе анкеты.