Техника.

1) Раздвинуть половые губы левой рукой

2) Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу

3) Вторую руку на дно матки

4) Руку в виде скребочка: передняя, правая, задняя, левая стенка, дно, углы.

5) Можно вынуть из матки сгустки крови, части плаценты, оболочки. Спустить все к нижнему сегменту

6) Наружновнутренний массаж матки на кулаке: прерывистый (1 – 2 минуты массаж, 1 – 2 минуты отдых), длительность массажа 15 – 20 минут (передняя стенка, дно, частично задняя стенка). Боковые стенки и углы не массируются, т. к. может быть размозжение сосудов и нервов.

7) Извлекают руку со всеми находками

8) При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась

Шов по Лосицкой.

Вкол снаружи внутрь по задней губе как можно ближе к своду и выкол изнутри кнаружи. Завязывание узла. Это стимулирует мышечные окончания ШМ матка сокращается. Местная ишемия вызывает гемостаз. Шов кетгутом из двух ниток. Он накладывается: 1) лечебно – при гипотоническом кровотечении; 2) профилактика гипотонических кровотечений при низкой плацентации

Клеммы по Бакшееву.

1) Клеммы на 2 часа

2) Мягкие зажимы: 3 на переднюю и 3 на заднюю стенку через всю длину ШМ, стараясь достигнуть свода

3) Рефлекторный механизм.

Тампонада заднего свода.

С эфиром 30 – 60 минут, сухая – 2 часа.

1) Откинуть переднюю губу кверху

2) Тампонада заднего свода

3) Рефлекторное сокращение матки.

Наложение зажимов на магистральные сосуды.

1) На круглую связку

2) На собственную связку яичника

3) Восходящая ветвь a. uterica – это этап перед удалением матки.

Аномалии прикрепления плаценты.

1) Плотное прикрепление (placenta adhaereus) – ворсины хориона прорастают базальную мембрану слизистой

2) Истинное приращение – плацента прорастает базальную мембрану на различную глубину, она не отделима (placenta aeceta)

Клиника.

· Отрицательные симптомы отделения последа

· Кровотечение из сосудов плацентарной площадки (при частичном прикреплении, приращении). Объем кровотечения зависит от патологического процесса.

· Дифдиагностика между плотным прикреплением и истинным приращением: по ручному отделению и выделению последа. При истинно приращении сжать руку в кулак, прижать плаценту и так с рукой в матке транспортировать в операционную.

Тактика.

1) Входят в вену для введения анестетика

2) Ручное отделение и выделение последа

3) Ручное обследование полости матки

4) Массаж на кулаке

5) Проверяют целостность нижнего сегмента

6) Шов по Лосицкой

7) Тампонада заднего свода

Диагностика.

· ОАГА – группы риска

· УЗИ

· Истинный диагноз в 3 периоде родов.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Причины гипотонических кровотечений.

1) ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска

2) Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

3) Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

4) Мертвый плод

5) Низкая плацентация

6) Затяжные, стремительные роды

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

Геморрагический шок.

Шок – это критическое состояние, связанное с острой массивной кровопотерей, который проявляется кризом макро- и микроциркуляции, полиорганной и полисистемной недостаточностью. Кожа: бледная, цианотичная, мраморная.

Принципы лечения.

1. Остановка кровотечения (зависит от причины)

2. Восполнение ОЦК (поддержание ОЦК) – инфузионно-трансфузионная терапия

3. Выведение из шока назначением глюкокортикоидов

4. Профилактика шокового легкого – ИВЛ

5. Профилактика шоковой почки – лазикс 10 – 20 мг на 1 л жидкости

6. Профилактика сердечно-сосудистой недостаточности – сердечные гликозиды

7. Профилактика НМК – эндотрахеальный наркоз

8. Профилактика ГСО – АБ широкого спектра действия (цефалоспорины 2, 3 поколения)

9. Лечение ДВС + пирацетам в/в, гемостатики (все, кроме аминокапроновой кислоты)

10. Коррекция КЩР – сода

11. Коррекция электролитного баланса – кристаллоиды.

ЭГП.

4 место среди материнской смертности, частота растет.

По Шехтману 3 группы женщин:

1. Здоровые 38, 5 %

2. Практически здоровые (ОРЗ бес последствий)

3. ЭГП 61, 5 %.

По Пермской области: 1 место – анемия (до 70 %) – нерациональное питание, гельминтозы

2 место – заболевания почек (до 16 %)

3 место – заболевания ССС

4 место – заболевания щитовидной железы

5 место – сахарный диабет

Аномалии родовой деятельности (АРД).

Частота: 17 – 19 %, в ОКБ – более 20 %.

Приводит к: - травме плода

- мертворождению

- кровотечению

- оперативному вмешательству (КС)

Условия для родовызывания:

1. необходима зрелая ШМ – положительный окситоциновый тест

2. в 6 утра клизма, чтобы снизить синтез ацетилхолина

3. в 6, 7, 8 утра – фолликулин

4. глюкоза, витамины, кокарбоксилаза в/в струйно

5. энзопрост, простенон

6. ждем 1- 2 часа до наступления родовой деятельности. Если не наступила, то родоусиление.

Причины АРД:

1. Акушерские:

· ОАА – частые аборты, много родов, приводят к дистрофическим изменениям в миометрии, много выкидышей

· ОГА – воспалительные заболевания матки и яичников

· Перерастяжение матки – многоводие, многоплодие, крупный плод

· Невынашивание и перенашивание

· КУТ

· Тазовое предлежание – нет пояса соприкосновения

· Разгибательное положение плода

· Плацента находится в правом трубно-маточном углу – прогестероновый блок

· Неправильное положение плода

· Ригидность ШМ

2. Соматические

· Старше 30 лет и младше 18 лет

· Инфантилизм

· Органические заболевания ЦНС (эпилепсия), краснуха – подавление формирования родовой доминанты

· Нарушение обмена веществ: жирового (жир – это депо эстрогенов + эстрогены в жировой ткани превращаются в андрогены)

· Хроническая интоксикация приводит к нарушению формирования родовой доминанты.

3. Нейрогенные

· Перенапряжение ЦНС (врачи, студенты, учителя)

· Отрицательные эмоции и страх

4. Ятрогенные

· Несвоевременное, необоснованное, нерациональное родоусиление

· У первородящих ранняя амниотомия дает АРД

· Грубые врачебные манипуляции.

5. Фето-плацентарный комплекс

· Плацента - гормональный орган. Дает ПГ, эстрогены, прогестерон. При недостаточности – АРД.

1 – 5 группы риска по развитию АРД.

1 период родов:

А) латентная фаза

1. сглаживание ШМ

2. устанавливается регулярная родовая деятельность

3. раскрытие ШМ до 4 см

4. в этот период подводят фон готовности. Для установления родовой доминанты – электроанальгезия. Для быстрого сглаживания ШМ ректально свечи с белладонной. Клизма в санпропускнике (снижение АХ), седативные препараты по показаниям.

Б) активная фаза

1. раскрытие ШМ 4 – 8 см

2. скорость раскрытия 1, 0 – 1, 5 см/час

3. длительность 3 – 4 часа

4. можно вводить спазмолитики, анальгетики (не- и наркотические). Сон по ФОЮ, электросон – профилактика гипоксии плода.

В) фаза замедления

1. раскрытие ШМ до 10 см

2. скорость раскрытия 1 см/час

3. длительность 2 часа

4. вводят спазмолитики, ненаркотические анальгетики, электросон, перидуральный блок, профилактика гипоксии плода, сон по ФОЮ (за 2 часа до родов)